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原告：马某某。 被告：某保险公司。 2006年11月19日，原告与被告签订某保险合同一份，合同主要约定被保险人马某某;其中合同第四条约定在本合同有效期内，本公司负责下列保险责任：一、被保险人在本合同生效之日起发生重大疾病时，本公司按基本保额给付重大疾病保险金，本合同终止；合同第二十三条释义中约定有关名词释义如下：重大疾病：是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞）……注释：1、心脏病（心肌梗塞）指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。”合同签订后，原告按定向被告支付保险费，在保险期间，原告于2011年4月18日在中国医学院被确诊为心脏病。原告出院后向被告要求赔偿保险金100000元，但被告拒绝赔付。 原告认为，其所患的疾病属于重大疾病，被告拒绝理赔违反法律规定和合同约定，故请求依法判令被告给付原告赔偿金100000元。 被告辩称，原告所患的心脏病并非心肌梗塞，是其他疾病，不属于合同约定的重大疾病，应驳回原告诉讼请求。 【分歧意见】 第一种意见：原告所患的疾病并非保险合同约定的心脏病类型，不在保险范围内，被告不应承担赔偿责任。 第二种意见：根据保险合同格式条款的解释原则，对格式条款的理解发生歧义的，应作出不利于格式条款提供一方的解释。原告所患的疾病是心脏病，已经严重威胁生命安全，属于重大疾病。故被告应当承担保险金的给付责任。 【评析】 笔者同意第二种观点。本案的争议焦点在于原告所患的疾病是否属于保险合同约定的重大疾病范围。 一、涉案保险条款对重大疾病的定义与常理不符 根据某保险公司第二十三条释义，对重大疾病定义为：“重大疾病是指下列疾病之一：一、心脏病（心肌梗塞）……。”注释1中关于心脏病（心肌梗塞）是指因冠状动脉阻塞而导致部分心肌坏死。纵观本案，双方争执的焦点，集中在对条款中重大疾病的理解和认识上。原告坚持其所患的疾病是心脏病，属于保险公司约定重大疾病。而被告认为原告所患疾病并非因冠状动脉阻塞而导致的部分心肌坏死，不属于保险范围。 针对双方争议，笔者认为，保险公司对重大疾病的定义含糊不清，与常理不符。我们通常认为，心脏上的疾病都属于心脏病。相关逻辑和常识告诉我们，心脏病是一类病，心肌梗塞是一种病。心脏病的外延包括心肌梗塞。两者属于从属关系，而非等同关系。然而，保险公司通过格式条款首先将保险范围约定为心脏病（心肌梗塞），然后在注释中又进一步将心脏病（心肌梗塞）限定为因冠状动脉阻塞而导致的部分心肌坏死。从条款中可以看出，保险公司的保险范围就是心肌梗塞。保险公司在合同前部分放大重大疾病外延，后又通过注释巧妙地对前述心脏病定义的范围进行缩小，偷换概念，将心肌梗塞和心脏病等同起来。这对于缺乏医学专业知识的投保人来说，是一种陷阱，很容易让投保人认为保险公司的承保范围包括心脏病，而作出有违真实意思的判断。马某某已被权威医疗机构诊断为心脏病，达到了普通民众对心脏病这一概念的认知水平，由于双方对字面上的不同解释，造成该条款属于责任限制条款、歧义条款。 二、对重大疾病理解严重分歧下的司法处理 从上述分析可以看出，将心脏病限定为心肌梗塞，是属于责任限制条款。而保险公司没有采取合理的方式提请投保人注意。因此，在合同双方对格式条款内容产生严重分歧的情况下，根据合同法第四十一条规定：“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”根据保险法第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对于合同条款中有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”因此，心脏病（心肌梗塞）应当解释为心脏病，而不应解释为仅指心肌梗塞。 本案中，被保险人马某某因心悸胸闷到中国医学科学院住院治疗，被确诊为心脏病，并进行了相应手术。从该诊断结果和所做手术看，依照通常理解，被保险人所患疾病为心脏病，应当认定属于重大疾病范围。故保险公司应当按照合同约定的保额给付原告重大疾病保险金。 菏泽市中级人民法院 王群 |
