| 西峡县人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）西民商金初字第29号 |
原告：张喜灵，女，汉族，生于1978年5月5日。 委托代理人：李至慧，河南龙城律师事务所律师，特别授权代理。 被告：中国人寿保险股份有限公司西峡支公司。住所地：西峡县仲景路西段。 负责人：韩江峰，该公司经理。 委托代理人：韩清林，该公司法律顾问，特别授权代理。 原告张喜灵诉被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司（以下简称人寿保险西峡公司）健康保险合同纠纷一案，本院于2014年6月9日受理后，依法由审判员任超适用简易程序，于2014年7月7日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人李至慧、被告委托代理人韩清林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2013年3月20日，被告的业务员李某某向原告推销学生医疗保险，原告于当天向其缴纳100元保险费作为投保人，为原告女儿白某某购买一份学生、儿童保险（英才幸福卡）保险，被告的业务员李某某为原告出具一份英才幸福卡。其中儿童意外伤害、疾病身故保险金为15000元，儿童住院医疗费保险金为20000元。2014年1月9日原告的女儿因患恶性肿瘤在西峡县人民医院住院治疗26天，花费治疗费6053.12元，后于2014年2月23日身故。原被告之间存在保险合同关系，被告应当按照保险合同约定及时向原告理赔，但原告向被告申请理赔时，被告无正当理由拒赔。现向人民法院起诉，要求被告向原告支付身故保险金15000元，支付医疗费保险金3631.87元，共计18631.87元；并由被告承担本案诉讼费用。 原告就其诉称提供如下证据： 1.卡号为5310410200480786的英才幸福保险卡一张。证明原被告之间存在健康保险合同关系。 2.2014年5月28日对被告公司业务员李某某的询问笔录一份。证明原告投保时，被告业务人员向原告询问及介绍保险的情况。 3.白某某的住院证、诊断证明、出院证、住院病历、白某某住院费用票据、农村合作医疗住院补助费用清单及住院用药清单各一份。证明原告的女儿白某某患病住院治疗情况及花费情况。 4.2014年3月1日米坪镇大庄村村委会出具的证明一份、白某某的户口注销证明一份。证明原告女儿白某某因患病死亡。 5.2014年5月22日米坪镇大庄村村委会出具的证明一份、白某甲向被告上级公司出具的转让权益声明书。证明保险的受益人情况。 6.白某甲及张喜灵的身份证复印件、白某某一家的户口薄复印件。证明原告一家的身份情况。 被告辩称：原告之女白某某在被告处投保属实，白某某的监护人张喜灵在投保的时候隐瞒病情，属于带病投保，依据保险法相关规定被告不应承担赔偿责任。 被告就其辩称提供如下证据：1. 2014年1月9日原告女儿白某某在西峡县人民医院的住院病历一份。证明白某某系带病投保。 经审理查明：2013年3月25日，被告人寿保险西峡公司的业务员李某某向原告张喜灵推销“英才幸福卡”保险，原告作为投保人为女儿白某某投保该保险一份，并将100元保险费交给被告的业务员李某某，李某某向原告出具一份卡号为5310410200480786的保险卡一张，并由李某某通过网上激活投保的方式投保，该保险卡的生效日期为2013年3月27日，保险期间为1年，身故保险金的受益人为法定继承人。原告在投保时，被告的业务员仅向原告介绍该险种保障学生及儿童疾病及意外伤害住院所花费用，保障父母意外伤害住院医疗的费用，赔付比例为疾病60%，意外伤害80%，疾病有90天的观察期。“英才幸福卡”分为“英才卡”、“幸福卡”两部分，保险费共100元，该卡供投保（激活）使用，需在本卡规定的最后投保（激活）日期之前投保（激活），保险合同生效后方能享受保险保障。其中“英才卡”的保险费为50元；保险金额：学生、儿童意外伤害、疾病身故15000元，学生、儿童意外伤害/Ш度烧伤15000元，学生、儿童意外伤害医疗3000元，学生、儿童住院医疗20000元疾病；意外伤害医疗保险金免赔100元，给付比例为80%；住院医疗保险金免赔100元，住院医疗保险金给付比例为60%。“幸福卡”保险费为50元，其保障“英才卡”的被保险人的父母或法定监护人的意外伤害，保险金额为：意外伤害12000元（人均意外伤害保险金额等于意外伤害保险金额除以本合同项下被保险人个数），意外伤害住院医疗3000元（人均意外伤害住院医疗保险金额等于意外伤害住院医疗保险金额除以本合同项下被保险人个数）。 2014年1月9日，白某某因患病在西峡县人民医院住院治疗，于2014年2月4日出院，出院诊断为脑恶性肿瘤及梗阻性脑积水，花去治疗费6053.12元，该医疗费用经农村合作医疗补助3677.3元，白某某在西峡县人民医院的住院病历显示，白某某在两年前在第四军医大学西京医院做过“脑积水分流术”。2014年2月23日，白某某因病身故。 另查：1. 白某某生于2004年2月9日，其法定继承人为父亲白某甲、母亲张喜灵。 2. 2014年5月22日，白某某父亲白某甲向被告出具《转让权益声明书》一份，自愿将保险合同项下的保险金的所有权转让给原告张喜灵，由原告申请和领取。 本院认为：白某某与被告人寿保险西峡公司之间存在真实有效的健康保险合同关系。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”；第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外”。被告未向本院举证证明其在原告投保时向原告询问了被保险人白某某的既往病史，且该既往病史足以影响被告是否同意承保；亦未在知道白某某属于带病投保且足以影响被告是否同意承保的情况下按照法律规定行使了合同解除权；因此，对被告辩称原告在投保时未尽如实告知义务，被告不应承担保险责任的意见，本院不予采纳，被告人寿保险西峡公司应当按照保险合同的约定向原告承担保险责任。按照原被告双方之间的保险合同约定，被告应当向原告支付白某某的疾病身故保险金15000元，住院医疗保险金3571.78元〔（6053.12元-免赔额100元）×60%〕，共计18571.78元，对原告超出此部分的诉讼请求，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第六条、第八条之规定，判决如下： 一、被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司在本判决生效后五日内支付原告张喜灵保险金18571.78元。 二、驳回原告张喜灵其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费266元，减半收取133元，由被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于南阳市中级人民法院。
审 判 员 任 超 二〇一四年八月十五日 书 记 员 李 明
|
