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河南省许昌市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）许民终字第1334号 上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司许昌分公司。 负责人张子民，任该公司总经理。 委托代理人黄保民，河南先利律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）刘某某，男，汉族。 法定代理人刘国众，男，汉族。 委托代理人宋万钦，长葛市法律援助中心法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司许昌分公司（以下简称人寿保险公司）与被上诉人刘某某人身保险合同纠纷一案，不服河南省长葛市人民法院（2014）长民金初字第00639号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，人寿保险公司委托代理人黄保民，刘某某的法定代理人刘国众及委托代理人宋万钦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：原告刘某某系长葛市古桥乡中心幼儿园的在校学生，其父刘国众为法定代理人。2012年9月秋季开学时，学校统一组织学生在被告处投保国寿学生儿童定期寿险（A）款，保险金额为2万元，国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险，保险金额为2万元，国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款），保险金额为2000元，国寿附加学生儿童残疾住院费用补偿医疗保险，保险金额5000元。保险期间1年，自2012年9月1日零时起至2013年8月31日二十四时止，刘国众作为投保人为刘某某投保了以上险种，个人保险合同号：2012411000689628013385-368，并随2012年秋学费缴纳了保险费。2013年4月18日，原告刘某某在学校教室上课期间不慎碰伤右眼，受伤后学校及家长及时向被告报案，后原告于2013年4月19日至2013年5月3日在郑州市第二人民医院住院治疗，共支出医疗费7532.87元，于2013年7月15日至2013年7月22日第二次在郑州市第二人民医院住院治疗，共支出医疗费10041.41元。原告到被告处申请理赔，双方对保险赔偿金未达成一致意见，原告诉至法院后，申请对原告伤情进行伤残鉴定，经委托，2014年5月23日，许昌重信法医临床司法鉴定所作出许重司鉴（2014）临鉴字第202号鉴定意见书，原告刘某某的眼部损伤被评定为十级伤残。 原审法院认为：保险合同作为合同的一种是最大的诚信合同，在合同生效后，合同双方应尽最大的诚信和善意履行合同义务。本案刘国众作为原告的法定代理人与被告人寿保险公司签订的国寿学儿童定期寿险保险合同系双方的真实意思表示，且不违反法律规定，保险合同合法有效。合同各方作为合同的当事人均应受该合同的约束，依合同的约定为基础，正确行使合同权利，认真履行合同义务。被告辩称本案保险单交费方式为半年交，原告只缴纳第一期保险费，未缴第二期保险费导致保险合同失效，且认为原告评定伤残适用的鉴定标准与合同约定不一致，订立保险合同，被告作为保险人采用提供格式条款的，应当向投保人作出特别约定事项的提示说明义务，而被告仅将交纳方式及伤残适用标准告知学校而未直接告知投保人，被告未将该格式条款向投保人在保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，被告未对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，且保险单约定若在每期保险费到期日的次日起60日（交费宽限期）内未缴纳下一期保险费，则本合同效力自缴费宽限期届满日的次日起终止，原告意外受伤时间发生在2013年4月18日，缴费宽限期尚未期满，保险合同合法有效，故对被告的辩称不予采信。伤残按国家标准为十级，其级别等级的差别一般在涉及法律之项中才进行甄别，通常理解的伤残为鉴定结论是否存在伤残，本案原告的伤残等级为十级伤残，与保险单上的残疾并无文字意义上的差别，故以通常的认知度和理解，原告所受伤害已构成残疾应依约定取得残疾赔偿金2万元，被告的辩解理由不能成立，不予支持。原告住院治疗共支付医疗费17574.28元，故原告请求被告支付2000元医疗费及2万元的残疾赔偿金，以上共计22000元，予以支持。原审法院遂判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司自原审判决生效之日起十日内支付原告刘某某医疗费、残疾赔偿金共计22000元。案件受理费350元，由被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司负担。 人寿保险公司上诉称：原审判决认定本案所涉及的保险合同尚处在缴费宽限期内，保险合同未失效，且判令保险公司按保单载明的残疾赔偿金最高限额20000元及医疗费最高限额2000元赔付给被上诉人，实属认定事实错误，请求二审法院改判驳回被上诉人的诉讼请求。 刘某某辩称：原审判决认定事实充分，证据确实。上诉人所称保险宽限期与保单上的约定不符，且原审判决数额未超过保险最高限额，应予维持。 根据双方诉辩意见，本院归纳本案争议焦点为：原审判决认定本案保险合同有效，并判决人寿保险公司支付刘某某22000元是否适当。 本院经审理对原审判决查明的事实予以确认。 本院认为：本案保险合同系人寿保险公司制定的格式合同，该保险合同保单特别约定：“保单缴费方式为半年交。在每期保险费到期日的次日起60日（交费宽限期）内未缴纳下一期保险费，则本合同效力自缴费宽限期届满日的次日起终止。”刘某某意外受伤时间发生在2013年4月18日，缴费宽限期尚未届满，事故发生后，双方对保单特别约定的意思理解产生分歧，鉴于本案合同为格式合同的性质，应当作出不利于保险公司的解释，即本案保险合同在缴费宽限期内合法有效。本案保单约定残疾保险金额为2万元，意外伤害费用补偿医疗保险金额为2000元，刘某某意外受伤致十级伤残，支付医疗费17574.28元，原审判决人寿保险公司按保单约定支付刘某某保险金并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，程序合法，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费350元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司许昌分公司承担。 本判决为终审判决。 审 判 长 陈艳玲 审 判 员 葛京涛 代理审判员 郭晓锋 二〇一四年十一月三日 书 记 员 周东鹏 |
