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河南省许昌市魏都区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）魏民二金初字第26号 原告王战和，男，汉族。 委托代理人赵军委，河南天苑律师事务所律师。 委托代理人周小莉，河南天苑律师事务所律师。 被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所：许昌市南关大街西侧西楼。 代表人张永山，公司总经理。 委托代理人黄正国，河南荟智源策律师事务所律师。 委托代理人李明月，河南荟智源策律师事务所律师。 原告王战和诉被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司健康保险合同纠纷一案，原告王战和于2014年5月28日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案，依法组成合议庭于2014年7月9日公开开庭审理了本案。原告王战和诉讼代理人赵军委、周小莉，被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司诉讼代理人黄正国、李明月到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：原告之妻尚玲玲于2011年4月15日在被告处投保了福佑双鑫两全保险（分红型）和附加福佑双鑫重大疾病保险，并交纳了保险费。2011年10月17日，原告因胸闷入住许昌市中心医院，诊断为冠心病不稳定性心绞痛，行冠脉内支架术。原告理赔，被告拒赔。请求被告赔偿原告45000元及利息（自立案之日至实际支付之日按照同期银行贷款利息计算）；诉讼费用由被告承担。 被告辩称：1、被告审慎地依约履行了合同的各项义务。2、原告未依法依约将其所患疾病告知被告，原告未履行相应的告知义务也未向被告申请理赔，被告无法进行理赔。3、原告因怠于行使请求保险金的权利，现已丧失向被告请求支付保险金的权利。4、原告所患疾病未经被告认可的医院进行鉴定。5、原告所患疾病不符合保险合同中约定的重大疾病范围及理赔条件和标准。请求依法驳回原告的诉讼请求。 本案争议焦点归纳为：1、本案保险事故发生后原告是否及时告知保险人理赔。2、原告是否已经丧失了理赔权利。3、被告是否应承担本案保险纠纷的保险责任。 原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、结婚证一份。证明王战和与尚玲玲的身份关系及原告主体适格。2、保险合同一份及缴费票据2份。证明2011年4月14日原告之妻尚玲玲为原告在被告处投保了华泰人寿福佑双鑫两全保险（分红型）和华泰人寿附加福佑双鑫重大疾病保险，尚玲玲分别于2011年4月15日和2012年4月16日交纳了两期保险费。3、许昌市中心医院住院证、出院证、诊断证明、病例各一份。证明原告于2011年10月17日因胸闷入住被告指定的医院治疗，被诊断为冠心病、不稳定性心绞痛等病症。4、许昌市中心医院费用明细清单一份。证明原告此次住院花费医疗费用67028元。5、王然英证人证言。证明经原告夫妻同意，王然英作为被告业务员为原告办理了本案保险；原告生病后王然英陪同原告夫妻二人去被告处申请理赔，被告拒赔；投保时被告业务员王然英没有履行说明和提示义务。原告认为王然英的证人证言客观真实。 被告对原告提交的证据发表质证意见：对证据1、2、3、4真实性无异议。但保险合同的内容及条款能证明被告的答辩意见。被告对王然英证人证言质证认为，证人王然英与原告有利害关系，其证言证明力不高；证人的证言不真实，对一些重要问题回避，其证言不能作为定案依据。 被告对原告提供的证据1、2、3、4真实性无异议，且原告提供的证据1、2、3、4来源合法、能够相互印证，对原告提供的证据1、2、3、4本院予以采信。原告提供的证据5来源合法，能够与原告提供的其他证据相互印证，对原告提供的证据5本院予以采信。 被告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、人身保险合同一份。证明原告于2011年4月14日在投保单、人身保险投保提示书、投保单确认书上签字，原告已经阅读了保险条款、产品说明书和投保提示书，了解产品的特点和保单利益的不确定性；被告已经履行了各项注意义务，书面告知其权利义务并提示了相关风险；原告由于未履行及时告知义务，现已丧失保险金的请求权，且其所患疾病不符合重大疾病保险理赔的范围和标准。2、电话录音文字版。证明被告用书面和口头方式介绍了保险合同的各项内容。 原告对被告提交的证据发表质证意见：对证据1的真实性无异议。但该证据不能证明被告的证明目的，不能证明被告的业务员在投保时向投保人履行了说明义务。证据2的举证已经超过了举证期限，该证据不能作为定案依据；同时该证据的内容存在不确定性和不客观性，不能证明被告履行了说明义务；且该录音是合同成立后的录音不是投保时的录音，不能证明被告在投保时履行了说明义务。 原告对被告提供的证据1真实性无异议，且该证据来源合法，对被告提供的证据1本院予以采信。被告提供的证据2能够与原告提供的所有证据及被告提供的证据1相互印证，对被告提供的证据2本院予以采信。 综合以上采信证据，本院查明以下事实：2011年4月14日，原告王战和之妻尚玲玲向被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司填写了人身保险投保单，尚玲玲及王战和在“投保人、被保险人及其监护人声明及授权”中的投保人签名一栏和被保险人签名一栏签署姓名，“投保人、被保险人及其监护人声明及授权”约定，被告的销售人员已向投保人、被保险人明确说明了保险条款、产品说明书、投保提示书、投保单内容，且投保人、被保险人已完全理解。2011年4月15日尚玲玲与被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订保险合同号为000160879964008的保险合同。合同约定，投保人尚玲玲，被保险人王战和，其中福佑双鑫两全保险（分红型）基本保险金额45000元，保险期间至70周岁，交费期间20年，标准保费1463.90元，交费方式年交；附加福佑双鑫重大疾病保险基本保险金额45000元，保险期间至70周岁，交费期间20年，标准保费527.40元，交费方式年交。附加福佑双鑫重大疾病保险条款第2.3条“保险责任”约定，若被保险人于合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起180天（含）后，首次发生并在被告认可的医院由专科医生确诊患本附加合同所列的任何一种重大疾病，并符合本附加合同约定的给付重大疾病保险金条件的，被告将按主合同基本保险金额作为第一次重大疾病保险金给付，同时本附加合同及主合同继续有效，本附加合同现金价值减少为零，主合同的基本保险金额减少为零，主合同的各项权利和义务按照减少后的基本保险金额确定。该条款第2.4条“责任免责”约定了被告保险公司的9种责任免除情形。该条款第3.4条“诉讼时效”约定，被保险人或受益人向被告请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。该条款第7条“释义”中的第7.3条将重大疾病限定为35种并对35种重大疾病中的每一种疾病进行限缩性解释。投保人尚玲玲已经履行了自己的交纳保险费义务。2011年10月17日至2011年10月26日王战和入住许昌市中心医院治疗，被确诊为冠心病、不稳定性心绞痛、冠脉内支架植入术后。王战和确诊疾病后，其夫妻二人随该保险合同代理人王然英到被告处申请理赔，被告拒赔。 本院认为，尚玲玲与被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司签订的保险合同号为000160879964008的保险合同合法有效。原告被医院确诊患有疾病后，其夫妻二人随该保险合同代理人王然英到被告处申请理赔，原告积极行使了权利，其行使权利没有超出法律规定和合同约定的期间，因此被告辩称的因原告怠于行使保险金请求权而丧失本案保险金请求权的答辩意见本院不予支持。附加福佑双鑫重大疾病保险条款第2.3条“保险责任”中被告承诺在原告王战和患重大疾病时支付王战和保险金45000元，并没有在该条中对重大疾病作具体解释，而是该保险条款第7条“释义”中的第7.3条将重大疾病限定为35种并对35种重大疾病中的每一种疾病进行限缩性解释。该限定及限缩性解释远小于常人所理解的重大疾病的范围，是对第2.3条“保险责任”范围的缩小，是对第2.4条“责任免除”范围的扩大。由于提供格式合同的被告没有将重大疾病的限定和限缩性解释的内容列明于第2.3条“保险责任”项下及第2.4条“责任免除”项下，则更应当就该重大疾病的限定和限缩性解释的具体内容及法律后果向投保人及被保险人作明确提示和说明。人身保险投保单“投保人、被保险人及其监护人声明及授权”中，虽然尚玲玲在投保人签名一栏签署姓名、王战和在被保险人签名一栏签署姓名，但并不能证明被告对上述对重大疾病进行限定和限缩性解释的第7.3条保险条款履行了提示和说明义务。故被告提供的格式保险合同附加福佑双鑫重大疾病保险条款第7.3条不产生效力。原告王战和被确诊的冠心病、不稳定性心绞痛、冠脉内支架植入术后，按常人及临床医学上的理解应为重大疾病，被告应按保险合同约定给付保险金。《中华人民共和国保险法》第二十三条约定保险人应当在收到被保险人给付保险金的请求后三十日内作出核定，对属于保险责任的履行赔偿或支付保险金义务，保险人未及时履行赔偿或支付保险金义务的，除赔偿或支付保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。因此对原告请求被告赔偿保险金利息的主张本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效后三十日内赔付原告王战和保险金45000元及利息（自2014年6月28日起至赔付保险金之日止的利息以45000元为本金，以中国人民银行规定的同期同类银行存款利率为利率计付）。 案件受理费925元，由被告承担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。 审 判 长 海明才 人民陪审员 金 丽 人民陪审员 李会玲 二〇一四年十月三十日 书 记 员 王 启 |
