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河南省许昌市魏都区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）魏民二金初字第43号 原告徐占锋，男，汉族。 委托代理人刘程辉，河南君志合律师事务所律师。 被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司，住所：许昌市南关大街西侧西楼。 代表人刘惠玲，公司总经理。 委托代理人黄正国，河南荟智源策律师事务所律师。 委托代理人刘晓燕，女，公司员工。 原告徐占锋诉被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司健康保险合同纠纷一案，原告徐占锋于2014年8月4日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案，依法组成合议庭于2014年9月23日公开开庭审理了本案。原告徐占锋诉讼代理人刘程辉，被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司诉讼代理人黄正国、刘晓燕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2011年7月1日原告在被告处投保了福佑双鑫两全保险（分红型）和附加福佑双鑫重大疾病保险，交费方式年交，保险期间自2011年7月1日零时至2046年7月1日零时。合同生效后原告于2011年、2012年、2013年交纳三年保险费。2014年2月26日，原告被医院确诊为乙型肝炎肝硬化失代偿期、肝性脑病。请求被告支付原告保险赔偿金81000元及利息（自2014年5月1日起按中国人民银行公布的同期贷款利率双倍计算至支付之日）；诉讼费用由被告承担。 被告辩称：1、被告作为保险人审慎依约履行了合同的各项义务。2、原告未依法依约将其所患疾病之事告知被告，也未向被告申请理赔。3、原告因怠于行使请求保险金的权利，已经丧失向被告请求支付保险金的权利。4、原告所患疾病不符合重大疾病赔付的条件和标准，被告不应进行理赔。5、因保险合同与起诉状中原告的签名笔迹不一致，被告请求原告本人到庭。综上请求驳回原告诉讼请求。 本案争议焦点归纳为：1、本案原告是否丧失了请求被告支付保险金的权利。2、原告所患疾病是否是合同约定的重大疾病。3、被告是否应当承担本案的保险责任。 原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、保险单和保险条款。证明原被告签订了保险合同一份，被告应当对重大疾病进行理赔。2、缴费发票两份。徐占锋按时按期履行了缴费义务，被告也按时收取了保险费。3、住院病例10页。证明2014年2月26日至2014年3月17日原告住院治疗，被医院诊断为肝硬化腹水。4、诊断证明书、出院证。证明原告被医院诊断为肝硬化腹水等重大疾病。 被告对原告提交的证据发表质证意见：对证据1、2无异议。对证据3、4真实性无异议。但原告于2011年4月份已经被诊断为肝硬化等疾病，因此原告2014年疾病不属于初次确诊的疾病，且该疾病不属于保险合同约定的重大疾病，被告不应当进行理赔。 被告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、人身保险投保单、电话录音文字版、保险单送达确认书。证明原告已经阅读保险条款、产品说明书、投保提示书，了解产品特点和保单利益的不确定性，被告已经审慎依约履行了合同的各项义务且用书面和口头的方式介绍了保险合同的具体内容。2、2011年至2012年许昌市人民医院病案三份、保险条款一份。证明原告已经于2011年患有本案所诉疾病，原告已经丧失了本案保险金的请求权，且原告疾病不符合保险合同约定的重大疾病。 原告对被告提交的证据发表质证意见：对人身保险投保单、保险条款无异议。对被告提供的其他证据有异议，因其他证据均系复印件，原告无法核实其真实性。 本院认为，原告所提供的证据客观真实，能够相互印证，与本案有关联，且被告对证据的真实性无异议，其证据能力和证明力本院予以采信。原告对被告提供的人身保险投保单、保险条款无异议，且人身保险投保单、保险条款与原告提供的证据能够相互印证，与本案有关联，其证据能力和证明力本院予以采信。被告提供的电话录音文字版、保险单送达确认书虽系复印件，但与原告提供的证据能够相互印证，与本案有关联，其证据能力和证明力本院予以采信。被告提供的2011年至2012年许昌市人民医院病案三份系复印件，无法核实其真实性，其证据能力和证明力本院不予采信。 综合以上采信证据，本院查明以下事实：2011年6月22日原告徐占锋向华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司投保“福佑双鑫两全保险（分红型）”、“附加福佑双鑫重大疾病保险”，被保险人为本人。人身保险投保单显示询问被保险人是否患有“消化系统疾病：呕血、腹痛、便血或黑便、肝区疼痛、黄疸、肝功能异常、肝脾肿大；肝炎、肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、胆内胆管结石；胆囊炎、胆结石、化脓性胆管炎；胰腺炎；慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠疾病、疝气、溃疡性结肠炎、克隆氏病、结肠疾病、直肠或肛门疾病”，告知方框里填写的是“否”。2011年6月30日，华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司收取保险费，对徐占锋所投保的保险同意承保。双方合同约定，投保人徐占锋，被保险人徐占锋，身故受益人李凤枝，合同生效日2011年7月1日零时，险种包括福佑双鑫两全保险（分红型）和附加福佑双鑫重大疾病保险。其中福佑双鑫两全保险（分红型）基本保险金额81000元，保险期间至70周岁，交费期间20年，标准保费2507.8元；附加福佑双鑫重大疾病保险基本保险金额81000元，保险期间至70周岁，交费期间20年，标准保费951.8元。附加福佑双鑫重大疾病保险条款2.3条“保险责任”约定若被保险人于合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起180天（含）后，首次发生并在被告认可的医院由专科医生确诊患本附加合同所列的任何一种重大疾病，并符合本附加合同约定的给付重大疾病保险金条件的，被告将按主合同基本保险金额作为第一次重大疾病保险金给付，同时本附加合同及主合同继续有效，本附加合同现金价值减少为零，主合同的基本保险金额减少为零，主合同的各项权利和义务按照减少后的基本保险金额确定。该条款2.4条“责任免除”约定了被告保险公司的9种保险责任免除情形。该条款3.1条“受益人”约定本附加合同第一次重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。该条款7.3条将重大疾病限定为35种并对35种重大疾病中的每一种疾病进行限缩性解释。合同签订后，徐占锋以合同约定向华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司履行了交付保险费的义务。2014年2月26日至2014年3月17日徐占锋被诊断为乙型肝炎肝硬化失代偿期、肝性脑病入住许昌市人民医院住院治疗。 本院认为，原告所患疾病是在保险合同生效以后确诊，原告已履行了保险合同约定的义务，被告应承担保险责任。被告提交的2011年至2012年许昌市人民医院三份病案系复印件，无法核实其真实性，本院没采信。被告没有依法解除合同，双方所签订的保险合同仍应履行。被告辩称原告未依法依约将其所患疾病之事告知被告的答辩意见本院不予支持；被告辩称原告自2011年被确诊患有疾病后因怠于行使保险金请求权已经丧失请求被告给付保险金权利的答辩意见无证据支持，该答辩意见本院不予支持。附加福佑双鑫重大疾病保险条款2.3条“保险责任”中被告向原告承诺其于合同生效之日或最后复效之日（以较迟者为准）起180天（含）后首次发生并确诊重大疾病的，被告支付保险金81000元，并没有在该条中对重大疾病作具体解释，而是在该条款7.3条中将重大疾病限定为35种并对35种重大疾病中的每一种疾病进行限缩性解释。该限定及限缩性解释不符合常人所理解的重大疾病范围及标准，不是常人所理解的临床医学上的重大疾病，是对该条款2.3条“保险责任”范围的缩小，是对该条款2.4条“责任免除”范围的扩大。由于提供格式条款的被告没有将7.3条的内容列明于2.3条“保险责任”项下及2.4条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容及法律后果向投保人及被保险人作明确提示和说明。故双方所签订的保险合同附加福佑双鑫重大疾病保险条款7.3条不产生效力。徐占锋所患的乙型肝炎肝硬化失代偿期、肝性脑病，按常人及临床医学上的理解，应为重大疾病，被告应按保险合同约定给付保险金。被告逾期未付，应赔偿原告因此受到的利息损失。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下： 被告华泰人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效后十日内给付原告徐占锋重大疾病保险金81000元及利息损失（自2014年9月4日起至付清欠款之日止，以810000元为本金，按中国人民银行规定的同期同类存款利率给付）。 案件受理费1825元，由被告承担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。 审 判 长 海明才 人民陪审员 李献甫 人民陪审员 韩巧玲 二〇一四年十月三十日 书 记 员 王 启 |
