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河南省商丘市梁园区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）商梁民金初字第00144号 原告刘付河，男，1968年11月11日出生，汉族。 委托代理人韩方钊，河南扬善律师事务所律师。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司，机构代码：73740378-7。 代表人胡长亮，职务经理。 委托代理人朱光辉、党振朝，该公司员工。 原告刘付河与被告中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，于2014年8月19日诉至本院，本院受理后依法组成合议庭，由审判员杨建辉担任审判长，审判员邹庆华、窦玉巧参加合议，于2014年9月19日公开开庭进行了审理。原告委托代理人韩方钊，被告中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司委托代理人党振朝，到庭参加了诉讼。本案现已审理完毕。 原告刘付河诉称：2014年2月25日，原告刘付河在散步时不慎摔倒，当时感到身体活动受限，不能站立、行走。后送入医院住院治疗，经诊断，原告骨折花去医疗费2万余元，直至今日仍不能正常活动。另查明，原告在被告处投保了两份意外伤害综合保险，保险期限为2013年3月29日至2014年3月28日，事故发生在保险期间内。被告应当对原告的损害承担赔偿保险金的责任，请求人民法院依法判令被告赔偿原告医疗费、伤残赔偿金等各项损失共计140000元；诉讼费由被告承担。 被告中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司辩称：1、原告在起诉之前，未向被告申请理赔，也未依照保险法第22条的规定和合同的约定，提交确定保险事故性质原因的相关资料，致使被告无法启动理赔程序，过错不在被告。2、关于被保险人伤残是否符合合同约定的赔付条件，即保险金的给付比例应当依照中国保监会相关的人身保险残疾程度与保险金给付比例表来确定，关于医疗费部分，应当依照合同条款约定确定赔偿的数额。综上所述，原告的请求没有事实及法律依据，依法应驳回原告的诉请。 原、被告双方的争议焦点：原告诉请有无事实与法律依据。 在举证期限内，原告刘付河向本院提交了以下证据材料：1、原告身份证及户籍证明各一份，证明原告的身份情况；2、医疗费票据一张，病例、诊断证明、出院证各一份，证明原告不慎摔倒，导致住院18天，花费医疗费22375.27元；3、鉴定意见书、鉴定费票据各一份，证明原告因意外摔伤构成九级伤残；4、保险单两份，证明原告在被告处投保了两份人身意外保险，每份限额为62000元。 在举证期限内，被告中国太平洋财产保险股份有限公司商丘中心支公司向本院提交了以下证据材料：1、个人意外伤害保险条款，证明合同条款及原被告双方权利义务的约定，具体涉及2.4；3.3；7.3条；2、保监发（1999）237及银发（1998）322号文，证明合同约定适用的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系国家机关制定的规范性文件，要求各保险公司在保险条款中适用，并非保险人单方制定。应当对合同双方当事人均具有约束力；3、判决书一份，证明类似案例对给付比例表的认定。 经庭审质证，各方当事人对原告提交的证据1无异议，本院依法予以确认。 对当事人有异议的证据，根据各方当事人的质辩理由，本院分别作如下分析认定： 被告对原告证据2中的医疗费真实性无异议，但是按照合同条款约定医疗费被告仅承担药费、手术费、治疗费，符合医保范围百分之八十的比例赔偿。本院认为，原告住院治疗16天，支出医疗费22375.27元，而原告在被告处投保的医疗费保险金为4000元（两份），即便按照百分之八十的比例进行赔付，也远远超过4000元的保险金额，故被告应按原告投保的意外伤害医疗费保险金4000元予以理赔。被告对原告证据2中的病历真实性无异议，但病历上书写的刘付河出生日期为1969年2月26日与保单上的出生日期不符，是否为被保险人本人存疑。本院认为，原告病历中显示的身份证号为412301196811111037，与原告提交的身份证及证据4中保险单上记载的刘付河的身份信息一致。因此，能够证明原告就是本次事故的受害人。记载的病情系原告受伤的实际情况。被告辩称：病历记载的刘付河的骨折情况不属于保险约定的赔偿范围。本院认为，被告对其异议理由没提交有效证据加以佐证，本院依法不予采信。 被告对原告证据3有异议，认为是原告单方鉴定，鉴材未经保险公司质证，是否为被保险人本人是存疑的。鉴定结论是根据职工工伤标准作出，与保险合同无关联性。本院认为，该鉴定系法院委托有评估资质的鉴定机构所作出，鉴定程序合法，鉴定内容客观真实，鉴定机构根据职工工伤标准定残并无不当，故被告的异议理由不成立，本院依法不予采信。原告的该组证据可以作为本案的定案依据。被告辩称：鉴定费属于合同约定的被保险人应当承担的证明其伤残是否符合保险责任的费用，不应由保险人承担。本院认为，被告异议理由成立，本院依法予以采信。 被告对原告证据4真实性无异议，对证明目的有异议，认为保险合同明确约定了原告投保的险种为人身意外伤害保险，不属于责任保险范围，原告请求按照人身损害保险条例和侵权责任法确定伤残赔偿金，并依照职工工伤标准计算相应的赔偿金额，没有合同依据和法律依据，二者不属同一法律关系范畴。合同中保险责任第一条第1项明确约定，意外伤害保险责任关于残疾保险金的赔偿按照保监会比例表。在保单注意事项中有合同适用条款及中国保监会《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的约定，被告并进行了提示和说明。原告作为投保人在保单上签字认可，被告已对免责条款进行了详细解释和说明（注意事项第4项）。因此，合同条款的约定对原被告双方均具有约束力。本院认为，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定了伤残程度与比例赔付，实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款，依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应属于免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明，该条款不产生效力。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司未提供证据证明对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已向刘付河作出提示或明确说明，故该条款对刘付河不产生效力。因此，被告的异议理由不成立，本院依法不予采信。 原告对被告证据1真实性无异议，对证据2有异议，认为保险条款属于格式条款，涉及免除保险人责任，加重被保险人义务的条款，保险人未在投保时对被保险人或投保人进行告知及说明，该条款首先违背法律规定，对原告不产生法律效力。本院对被告证据1、2的分析认定同对原告证据4的分析认定。对被告证据1、2的证明力，本院依法不予确认。 原告对被告证据3有异议，认为该证据系复印件，且判决涉及的其他主体，与本案当事人均无任何法律关系，不能作为认定本案事实的有效证据。本院认为，原告异议理由成立，本院依法予以采信。 本院根据上述认证查明：2014年2月25日，原告刘付河不慎摔倒受伤，第二天被送入商丘市第三人民医院诊治，共住院治疗16天，花去医疗费22375.27元。2014年9月16日，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，刘付河右髋臼骨折并行切开复位内固定术，构成伤残9级。原告在被告处购买有意外伤害综合保险两份，每份意外伤害保险金额为60000，意外伤害医疗保险金额为2000元。保险期间为2013年3月29日至2014年3月28日。事故发生在保险期间。 另查明：原告刘付河为非农业家庭户口。2013年河南省城镇居民人均可支配收入为22398.03元／年。 本院认为：原告刘付河与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司订立的意外伤害综合保险合同，系双方当事人真实意思的表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，应属有效合同。保险合同成立后，原告刘付河作为投保人已按合同约定支付保险费。在保险期间，原告刘付河发生人身伤害事故，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司应当按照合同约定对原告刘付河承担保险责任。故对原告刘付河诉讼请求的项目及数额中符合法律规定部分，本院酌情予以支持。依照法定赔偿项目、标准，本案原告刘付河实际遭受损害赔偿的项目及数额为：医疗费22375.27元，营养费160元（10元／天×16天）、住院伙食补助费480元（30元／天×住院16天）、护理费982元（22398.03元／年÷365天×16天）、误工费11045元（22398.03元／年÷365天×酌情支持180天）、残疾赔偿金89592元（22398.03元／年×20年×20%），共计124634.27元。原告上述损失中医疗项下的损失为23015.27元（医疗费22375.27元＋营养费160元＋480元），伤残项下的损失为101619元（护理费982元＋误工费11045元＋残疾赔偿金89592元）。因此，原告医疗费项下及伤残项下的损失数额均超每份意外伤害保险的责任限额，故被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司在两份意外伤害保险责任限额内共赔偿原告刘付河医疗费等保险金共计124000元［（每份意外伤害保险金额为60000＋意外伤害医疗保险金额为2000元）×2］。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司辩称：保险金的给付比例应当依照中国保监会相关的人身保险残疾程度与保险金给付比例表来确定。本院认为，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定了伤残程度与比例赔付，实质是限制、减轻或免除保险人的责任条款，依据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故人身保险残疾程度与保险金给付比例表》应属于免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示或者明确说明，该条款不产生效力。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司未提供证据证明对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已向刘付河作出提示或明确说明，故该条款对刘付河不产生效力。因此，被告的异议理由不成立，本院依法不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条之规定，判决如下： 一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司在两份意外伤害保险险额范围内赔偿原告刘付河医疗费等保险金共计124000元（汇款户名：刘付河，帐号：820031199501239576，开户行：商丘银行北海支行），于判决生效之日起10日内履行完毕； 二、驳回原告刘付河的其他诉讼请求。 如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 一审案件受理费3100元，由原告刘付河承担354元，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司商丘中心支公司承担2746元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状，并按当事人的人数提供副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。 审判长 杨建辉 审判员 窦玉巧 审判员 邹庆华 二〇一四年十月八日 书记员 魏红丽 |
