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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三金终字第00001号 上诉人（原审被告）生命人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。 诉讼代表人王科，任公司总经理。 委托代理人李俊惠，女。 被上诉人（原审原告）李学杰，男。 委托代理人翟大祥，男。 上诉人生命人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称：保险公司）因与被上诉人李学杰保险合同纠纷一案，不服南阳市卧龙区人民法院（2013）宛龙金初字第110号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理。上诉人保险公司的委托代理人李俊惠、被上诉人李学杰及其委托代理人翟大祥到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审查明，2006年7月24日，李学杰经保险公司业务员李新荣介绍投保保险公司生命安康终身重大疾病保险，基本保险金额15000元，每期缴纳保险费1101元。缴费期满日至2026年7月23日（缴费20年），保险期满日终身。李学杰缴费至2012年。投保时，李新荣向李学杰讲有病保病，无病保平安，保一赔二，未就保险合同条款进行解释说明，李学杰在投保单上签字。生命安康终身重大疾病保险第二条保险责任，重大疾病保险金给付，若被保险人在本合同生效或最后复效之日起九十天后首次出现症状并且被确诊患本合同第二十一条定义的重大疾病，本公司将按保险金额给付重大疾病保险金，本合同继续有效。2008年，李学杰行脾脏切除术。2013年7月14日，入住方城县第二人民医院，该院诊断为：1、双肾结石并左肾积液，2、左输尿管扩张，3、肝硬化，4、胆囊结石，5、糖尿病，6、脾脏切除术，7、乙型肝炎。后李学杰向保险公司主张理赔，保险公司以李学杰未达到保险合同条款约定的重大疾病的范围为由不予赔付。 原审认为，李学杰投保生命安康终身重大疾病保险，并按期缴纳了保险费用，双方之间形成保险合同关系，保险公司应按合同约定承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案中保险公司提供的保险条款系格式条款，保险公司应就合同条款的内容逐一进行解释说明，而该公司业务员李新荣仅向李学杰讲有病保病，无病保平安，保一赔二，未就保险合同条款向李学杰进行解释说明，其不能提供证据证明其就合同内容、33种重大疾病范围尽到说明义务，李学杰的疾病属于三十三种重大疾病，保险公司应按照合同约定承担保险责任，即支付给李学杰重大疾病保险金15000元。依据《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决：判决生效后十日内，由保险公司向李学杰支付重大疾病保险金15000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费175元，减半收取由保险公司负担87.5元。 保险公司上诉称，1.保险条款列明了重大疾病险范围并已经以文字形式直接向李学杰履行告知义务，李学杰也签字认可，原审认定错误。2.李学杰所患疾病为肝硬化、双肾结石等，其提供的病历不能证明其所患疾病属于投保的重大疾病范围，原审对此事实认定错误。请求判令：上诉人不承担赔偿责任。 李学杰答辩称，其接到投保文件分为两部分而且接到的时间不同，当时仅仅了解该保险是有病保病，无病保平安，保一赔二，所谓的三十三条重大疾病是时隔二十多天收到的，业务员也未详细告知具体内容。2.被上诉人的7种疾病已经超过保险公司所称的合同中约定的重大疾病的任何一种。请求判令驳回上诉，维持原判。 本院确定案件的争议焦点是，保险公司是否尽到重大疾病范围的告知义务。双方当事人针对争议焦点均未提供新的证据。本院确认原审查明的事实。 本院认为，李学杰在保险公司业务员的劝解下同意投保生命安康终身重大疾病保险，并已经支付五年保险费，双方的保险合同成立并有效。保险公司与李学杰签订的合同是保险公司提供的制式合同，应对合同主要内容，即：33种重大疾病保险范围，向李学杰充分解释、说明、告知，但保险公司仅通过临时招聘的业务员宣传保险，未对重大疾病的范围作详细说明，结合李学杰作为一般投保人的认知程度，李学杰所患肾病、肝病等虽未经医学鉴定确认符合保险合同约定的理赔条件，原审认定其未尽合同告知义务，系合理认定，并无不当。上诉人的上诉理由本院不予采信。原审认定事实清楚，适用法律正确，处理适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审诉讼费175元，由生命人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。 本判决为终审判决。 审判长 尹庆文 审判员 李光红 审判员 高 璐 二〇一四年三月二十七日 书记员 赵 琳 |
