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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三终字第00138号 上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。 诉讼代表人：周向坡，任该公司经理。 委托代理人：姚璐，该公司职工。 委托代理人：杨万军，河南问鼎律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王行哲。 委托代理人：张华伟，河南菊城律师事务所律师。 原审被告：新华人寿保险股份有限公司内乡支公司。 诉讼代表人：杨玉娜，现任该公司经理。 委托代理人：姚璐，该公司职工。 委托代理人：杨万军，河南问鼎律师事务所律师。 上诉人新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称新华保险南阳公司）与被上诉人王行哲，原审被告新华人寿保险股份有限公司内乡支公司（以下简称新华保险内乡公司）为人寿保险合同纠纷一案，王行哲于2013年7月31日向内乡县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求新华保险南阳公司、新华保险内乡公司给付保险赔偿金36000元，退还保费12648元。原审法院于2013年11月20日作出（2013）内法民初字第1096号民事判决。新华保险南阳公司不服，向本院提起上诉，本院于2014年2月24日受理后，依法组成合议庭，于2014年3月20日公开开庭进行了审理。新华保险南阳公司、新华保险内乡公司的委托代理人姚璐、杨万军，王行哲的委托代理人张华伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：2010年1月6日，王行哲同新华保险南阳公司签订健康福星增额终身重大疾病保险合同，合同约定王行哲年交保费3162元，基本保额为30000元。该保险合同条款第2.3.1重大疾病保险金载明：“被保险人于本合同生效（或合同效力回复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同基本保险金额×（1＋3%保单经过整年度）给付重大疾病险金，本合同终止。”该合同6.5.7载明：“因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。”王行哲缴纳保费后，新华保险南阳公司向王行哲签发保险单，并出具保险费收费凭证，王行哲向新华保险南阳公司连续缴纳2年保费。2011年10月26日，王行哲右臂不慎被机器皮带轮挤伤，经南阳市第一五三中心医院诊断为：右前臂尺桡骨开放性粉碎性骨折，致使右前臂被截肢。在南阳市第一五三中心医院住院54天，花费医药费26825.57元。王行哲请求新华保险南阳公司理赔，新华保险南阳公司以王行哲之伤不符合合同约定为由拒赔，仍要求王行哲缴纳2012年、2013年的保费，基于此，王行哲又缴纳保费6324元。 原审法院认为：依法成立的合同受法律保护。王行哲与新华保险南阳公司签订健康福星增额终身重大疾病保险合同是双方真实意思表示，并不违反法律、行政法规的规定，为有效合同。王行哲依约交纳了保费，已履行合同约定的主要义务，王行哲右前臂尺桡骨开放性粉碎性骨折属新华保险南阳公司的承保范围，其请求新华保险南阳公司依约给付保险金30900元（30000×（1＋3%）］符合合同约定，应予支持。关于王行哲要求新华保险南阳公司退还保费12648元，原审法院认为王行哲右前臂受伤发生在2011年10月26日，依约自事故发生后不缴纳保费，新华保险南阳公司给付重大疾病险金，该合同终止，即王行哲在事故发生后缴纳的保费6324元应予退还。关于新华保险南阳公司辩称王行哲所述右前臂伤残不属于合同列举的32种重大疾病情形之一，原审法院认为保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，新华保险南阳公司业务员仅证实将保险合同的责任条款对王行哲的妻子赵玉珍进行解释，而未对王行哲进行说明，王行哲的妻子并非合同的当事人，因此新华保险南阳公司并未对王行哲尽到释明义务。其关于已对王行哲尽到释明义务的抗辩理由不成立。因新华保险内乡公司不是保险合同的一方当事人，王行哲请求其承担赔偿责任缺乏事实依据，不予支持。故根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效之日起七日内支付原告王行哲30900元残疾保险金，并退还保费6324元，两项合计37224元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费用550元，由新华人寿保险股份有限公司南阳分公司负担。 新华保险南阳公司上诉称：一、王行哲因意外伤害导致的伤情，不符合保险合同约定的重大疾病的赔付条件，原审判决予以认定为重大疾病是错误的。二、原审法院仅对新华保险南阳公司的业务员的调查就认定对保险责任及保险条款未尽到明确说明和告知义务，从而判决支付保险金是错误的。故请求撤销原审判决，予以发回重审或改判，诉讼费用由对方承担。 王行哲辩称：王行哲右前臂被截肢，系重大疾病，应属于承保范围，投保时新华保险南阳公司未尽到提示、明确说明义务。原审判决认定事实清楚，驳回上诉，维持原判。 新华保险内乡公司陈述意见同新华保险南阳公司意见。 依据双方当事人的诉辩情况，并征询双方当事人的意见，本院归纳本案的争议焦点为：一、王行哲意外伤害是否符合合同约定的赔付条件。二、投保时新华保险南阳公司是否尽到了明确说明告知义务。 本院对原审判决查明的事实予以确认。 本院认为：王行哲在新华保险南阳公司投保了健康福星增额终身重大疾病保险，保险条款约定了被保险人在重大疾病或意外伤害时予以给付保险金，并约定了保险金给付计算方法及受伤害情形，本案中王行哲所投保险系由王行哲妻子代办，新华保险南阳公司未能举证证明将保险条款向王行哲尽到了明确说明告知义务，应负举证不能的法律后果，现王行哲因意外事故受到伤害，新华保险南阳公司理应承担赔偿责任。综上，新华保险南阳公司的上诉理由均不能成立，本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费550元，由新华人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 魏春光 审判员 马 蕊 审判员 沈 飞 二〇一四年三月三十一日 书记员 徐艳华 |
