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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三金终字第00032号 上诉人（原审被告）：民生人寿保险股份有限公司南阳中心支公司，住所地：南阳市工业路310号网通公司院内三楼，组织机构代码：66341502-2。 负责人：王春玲，女，该公司总经理。 委托代理人：许祥，河南元惠律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：庞秀霞。 委托代理人：李金华，男，内乡县师岗镇中心法律服务所工作人员。 原审被告：民生人寿保险股份有限公司内乡支公司。住所地：内乡县城关镇渚阳大街南段路东。 负责人刘杰峰，该单位负责人。 委托代理人：许祥，河南元惠律师事务所律师。 上诉人民生人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称民生人寿南阳支公司）与被上诉人庞秀霞、原审被告民生人寿保险股份有限公司内乡支公司（以下简称民生人寿内乡支公司）为保险纠纷一案，庞秀霞于2014年4月17日向内乡县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令民生人寿南阳支公司及民生人寿内乡支公司向其支付重大疾病保险金100000元。原审法院于2014年6月20日作出（2014）内民初字第576号民事判决。民生人寿南阳支公司不服，向本院提起上诉，本院于2014年7月23日受理后，依法组成合议庭，于2014年9月4日公开开庭进行了审理。上诉人民生人寿南阳支公司及原审被告民生人寿内乡支公司的委托代理人许祥，被上诉人庞秀霞及委托代理人李金华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审法院查明：2012年1月2日，庞秀霞丈夫苗国纪做为投保人和身故受益人，以庞秀霞为被保险人和生存受益人，在民生人寿南阳支公司投保了民生如意相伴两全保险（分红型）、民生附加额外给付重大疾病保险和民生附加意外伤害医疗保险，依照合同的约定期交保费三项合计为2952元，其中民生如意相伴两全保险金额为40000元，民生附加额外给付重大疾病保险金额为100000元，民生附加意外伤害医疗保险金额为2000元。在办理该保险合同时，民生人寿南阳支公司没有就保险条款的内容对投保人和被保险人进行说明。后苗国纪交纳了三期保费，履行了交纳保费的义务。2014年4月1日庞秀霞因手关节、肩关节、膝关节严重疼痛，出现严重变形，被内乡县中医院确诊为严重类风湿性关节炎。按照保险合同的约定，向民生人寿南阳支公司申请理赔，民生人寿南阳支公司以所患疾病达不到合同约定的标准拒赔，双方产生诉争。 原审法院认为：苗国纪、庞秀霞与民生人寿南阳支公司签订的保险合同，是在平等、自愿的基础上签订的，是双方真实意思的表示，且不违反法律规定，为有效合同。合同成立后，双方应按照合同的约定，认真履行义务，承担责任，投保人已按照合同的约定，及时足额交纳了三期保费，履行了合同约定的主要义务，民生人寿南阳支公司亦应按照合同的约定承担责任。庞秀霞于2014年4月1日被确诊为严重类风湿性关节炎，依据保险合同约定，请求民生人寿南阳支公司给付重大疾病保险金100000元，于法有据，依法予以支持。对于民生人寿南阳支公司辩称的庞秀霞未向其提出理赔请求，按照保险合同约定，庞秀霞没有向民生人寿南阳支公司提出理赔要求的，不应对其进行赔偿。因该辩称没有法律依据，也不符合保险法的有关规定，对此辩称不予支持。对民生人寿南阳支公司辩称的庞秀霞所患疾病不属于保险合同中约定的重大疾病，不应对其进行赔偿。原审法院认为，该保险合同属格式条款，依据保险法第十七条的规定，保险人应当就保险合同的条款对投保人履行说明的义务，民生人寿南阳支公司没有有效证据证明其在办理该保险合同时已履行了说明义务，依据保险法司法解释（二）第十三条的规定，民生人寿南阳支公司将承担举证不能的责任，因此该条款对投保人不产生效力。同时依据保险法第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款，对合同条款发生争议，出现两种以上解释的，人民法院可以做出有利于投保人或被保险人的解释，结合本案，民生人寿南阳支公司对严重类风湿性关节炎的解释，不符合常人对严重类风湿性关节炎的理解，也违背现行医学临床对严重类风湿性关节炎标准的认定，故对民生人寿南阳支公司辩称不予支持。对庞秀霞要求民生人寿内乡支公司承担理赔责任的诉请，由于其是民生人寿南阳支公司的分支机构，没有独立对外承担民事责任的能力，对庞秀霞的此项诉请不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十条之规定，原审法院判决：民生人寿南阳支公司于本判决生效之日起十日内一次性支付庞秀霞重大疾病保险金100000元。诉讼费2300元，由民生人寿南阳支公司负担。 民生人寿南阳支公司上诉称：庞秀霞所患类风湿性关节炎不属于合同约定承保的严重类风湿性关节炎的标准，上诉人不应承担理赔义务，请求撤销一审判决，驳回被上诉人诉讼请求。 庞秀霞辩称：被上诉人所患疾病符合保险合同约定的重大疾病，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。 民生人寿内乡支公司称：同意民生人寿南阳支公司意见。 根据民生人寿南阳支公司、庞秀霞、民生人寿内乡支公司的诉、辨意见，本院确定案件的争议焦点为：庞秀霞所患类风湿性关节炎是否属于合同约定承保的严重类风湿性关节炎的标准，上诉人是否应当承担理赔义务。 二审中，各方当事人均未提交新证据。 本院经审理，查明的事实与原审判决一致。 本院认为：苗国纪、庞秀霞与民生人寿南阳支公司签订的保险合同是双方真实意思的表示，且不违反法律规定，为有效合同。合同成立后，双方应按照合同的约定，认真履行义务，承担责任。庞秀霞于2014年4月1日被确诊为类风湿性关节炎，有住院病历和照片相互印证，民生人寿南阳支公司上诉称庞秀霞所患类风湿性关节炎未达到保险条款规定的严重类风湿性关节炎的三项标准，不应承担保险责任的主张，因民生人寿南阳支公司系格式合同的提供者，该部分约定系免除保险人责任条款，依照《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。民生人寿南阳支公司提供不出对该条款的内容在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并以书面或者口头形式向投保人作出明确说明的证据，故该条款关于严重类风湿性关节炎的认定标准不产生效力，同时依据保险法第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款，对合同条款发生争议，出现两种以上解释的，人民法院可以做出有利于投保人或被保险人的解释，结合本案，民生人寿南阳支公司对严重类风湿性关节炎的解释，不符合正常对严重类风湿性关节炎的理解，故对民生人寿南阳支公司辩称不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应当予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2300元，由上诉人民生人寿保险股份有限公司南阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 李 晓 梅 代理审判员 刘 博 1 代理审判员 刘旭东1 二〇一四年十一月二十二日 书 记 员 朱 立 波 |
