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河南省信阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2015）信中法民终字第196号 上诉人（原审被告）生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司。 法定代表人杨峰，公司总经理。 委托代理人丁丽，公司理赔经理。 被上诉人（原审原告）余传清，女，1959年7月15日生，汉族。 上诉人生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司与被上诉人余传清保险合同纠纷一案，不服信阳市浉河区人民法院（2014）信浉民小字第02号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司委托代理人丁丽、被上诉人余传清到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审查明，2011年8月9日，原告余传清以本人即是投保人又是被保险人的身份与生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司签订保险合同，险种各称为：生命吉祥三宝A款两全保险（A款），其中后者保险金额10000元，年交费298元。合同有规章内容共计十六条，合同内容并就合同的构成、保险责任、合同的效力及重大疾病的定义等相关事项做了约定。合同签订后，原告按合同约定向被告交纳了保险费。2014年4月28日，原告因身体不适入住广东省中医院大学城医院，最终被诊断为：1、丙型肝炎后肝硬化失代偿期；2、慢性丙型病毒性肝炎；3、冠状动脉粥样硬化；4、肝囊肿；5、结膜炎；6、白内障。后原告认为自己所患疾病符合保险合同第五章第十六条的第（八）项、第（十）项的规定，被告应按约赔付保险金额10000元。 原审认为，原告向被告按约交纳保费，被告签发保单后，双方成立保险合同关系，均应按保险合同的约定享受各自的权利、履行各自的义务。本案中，双方当事人争议的焦点在于对合同中约定的第五章第（八）项、第（十）项条款认识上发生重大分歧，被告认为原告所患疾病必须满足上述条款的全部条件，才能达到赔付标准，而原告认为只要达到合同条款约定的其中一项，被告就应给予赔付。本院认为，保险合同作为格式合同，法律对其订立和履行有着特别的规定。《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“·····提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”《中华人民共和国保险法》第十九条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：㈠免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；㈡排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”投保人余传清以自己为被保险人与被告订立的保险合同，采用的是被告提供的格式合同条款，该合同第五章第十六条第（八）项、第（十）项的约定明显加重了保险事故发生后受益人依约索赔的责任，给权利人造成重大障碍，为被告免除其保险责任提供便利，应为无效条款。因此，对被告依据保险合同第五章第十六条第（八）项、第（十）项提出的辩称意见，本院不予采纳。原告要求被告按重大疾病理赔的诉请，理由正当充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，判决如下：被告生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司在本判决生效后十日内一次性赔偿原告余传清保险金10000元。本案诉讼费50元，由被告承担。如果未按本判决指定的期限履行结付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司上诉称，原审查明的事实不清，余传清与我公司签订的合同应为有效合同。因余传清没有达到合同约定的四种疾病标准，所以上诉人不应承担赔偿责任。请求二审法院依法驳回被上诉人的诉求。 余传清答辩称，原审查明事实清楚，判决公平。我与上诉人签定的是格式合同，并由保险公司劝说投的保，该合同第五章第十六条第（八）、（十）项内容明显有毛病、所以我在保险合同签订后，出现肝硬化等病，应由保险公司承担保险责任。请求二审法院维持一审判决。 本院查明的事实原审法院查明的事实一致。 本院认为，上诉人生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司与被上诉人余传清争议的主要焦点是对合同的认识问题。上诉人认为合同是在平等的情况下签订的，不存在合同不公平问题，所以不应承担保险责任。被上诉人认为，合同的条款是单方提供的格式条款，合同第五章第十六条第（八）、（十）项保护被保险人的权利。所以保险公司应当承担保险责任。按着双方签订的保险合同约定，余传清必须同时具备四种大病，才能享有上诉人承担保险责任。因合同第五章第十六条第（八）、（十）项条款违反《中华人民共和国合同法》第四十条和《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，上诉人这一条款明显加重了保险事故发生后受益人依约索赔的责任，所以双方争议的合同第五章第（八）、（十）项应为无效。上诉人认为合同有效不应承担保险责任的上诉理由，缺乏法律依据和事实证据，本院不予采纳。原审查明的事实清楚，程序合法，判决公平。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。 二审诉讼费50元，由上诉人承担。 本判决为终审判决。 审 判 长 徐 宏 审 判 员 门长庚 代理审判员 任明乐 二〇一五年三月二十三日 书 记 员 张 静 |
