| 河南省驻马店市中级人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）驻民一金终字第14号 |
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司泌阳支公司。 代表人李卫东，该公司经理。 委托代理人禹翀，河南广义律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）泌阳县泰昇采矿厂。 代表人王世波，该厂厂长。 被上诉人（原审原告）彭宏伟，男，1986年10月5日出生，汉族。 二被上诉人的委托代理人吕新如，河南文苑律师事务所律师。 上诉人中国人民财产保险股份有限公司泌阳支公司（以下简称中国财保泌阳支公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服泌阳县人民法院(2013)泌民初字第1641号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国财保泌阳支公司的委托代理人禹翀，被上诉人泌阳县泰昇采矿厂（以下简称泰昇采矿厂）和被上诉人彭宏伟的委托代理人吕新如到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院判决认定，2013年4月2日，原告泰昇采矿厂出资11687.50元保险费，在被告中国财保泌阳支公司为本厂22名职工投保了团体意外伤害保险，双方签订有保险合同。保险合同主要条款约定：保险内容：被保险人共计22人。1、按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》，意外身故、伤残、烧伤给付，每人保险金额20万元；2、按照《附加意外伤害医疗保险（2009版）》；意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元，每次事故，急诊限额500元，每次事故免赔额：2000元，给付比例80%。保险期间：自2013年04月03日零时起至2014年01月02日二十四时止。保险单中受益人信息第2条载明“除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金为被保险人本人”。原告彭宏伟系原告泰昇采矿厂职工，在该团体意外伤害保险被保险人之列。2013年9月5日，原告彭宏伟在原告泰昇采矿厂内干活时被铁轨挤压伤右足。事故发生后，原告于2013年9月6日8时40分通过95518报案，原告彭宏伟并于2013年9月5日在泌阳县人民医院住院治疗，2013年9月18日出院。原告彭宏伟在泌阳县人民医院共住院14天，花费医药费6701.16元。2013年10月16日至2013年10月22日，原告彭宏伟在泌阳县骨科医院共住院7天，花费医药费1750.84元。原告彭宏伟受伤后，委托驻马店中誉法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行司法鉴定，其原告彭宏伟的伤残等级为九级伤残。事故发生后，二原告找被告协商赔偿无果，为此，二原告起诉来院。在庭审中，原告彭宏伟自愿放弃其在住院期间的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费等不再要求被告赔偿。原告的具体诉讼请求为：原告彭宏伟要求被告支付住院期间的医药费8452元，伤残赔偿金等30099元。另查明，2013年度河南省农村居民人均纯收入7524.94元。 原审法院认为，原告泰昇采矿厂与被告中国财保泌阳支公司于2013年4月2日所签订的团体意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思的表示，其内容不违反法律、法规的禁止性规定，为有效合同。在保险期内，被保险人彭宏伟发生了保险合同约定的意外伤害保险事故，此事故属于该团体意外伤害保险合同约定的保险事故的赔偿范围，被告作为保险人应当按照所签保险合同的约定对原告进行理赔。但被告没有理赔违反法律规定，应当承担理赔责任。关于原告彭宏伟受伤后，其住院期间的医药费8452元，根据原告泰昇采矿厂与被告中国财保泌阳支公司所签订的团体意外伤害保险合同“意外医疗费用补偿，每人保险金额3万元，每次事故，急诊限额500元，每次事故免赔额：2000元，给付比例80%”的约定，原告彭宏伟受伤后住院期间的医药费是8452元，每次免赔2000元，即为6452元，再按80%的比例支付，即为5161.60元。被告应对原告彭宏伟受伤后，在住院期间的医药费承担5161.60元的赔偿责任。关于原告彭宏伟受伤后，经驻马店中誉法医临床司法鉴定所对其伤残等级进行司法鉴定，其原告彭宏伟的伤残等级为九级伤残这一事实，根据原告泰昇采矿厂与被告中国财保泌阳支公司所签订的团体意外伤害保险合同“1、按照《团体意外伤害保险条款（2009版）》，意外身故、伤残、烧伤给付，每人保险金额20万元”的约定，原告彭宏伟受伤后，经司法鉴定为九级伤残，其伤残赔偿金为30099.76元[7524.94元（2013年度河南省农村居民人均纯收入7524.94元）×20%(伤残系数)×20年（赔偿年限）﹦30099.76元]，由于原告彭宏伟请求的伤残赔偿金为30099元，在此范围，被告应对原告彭宏伟受伤后的伤残赔偿金30099元承担赔偿责任。关于被告辩称的与原告泌阳县泰昇采矿厂所签的团体意外伤害保险合同中，显示了（2009版）的字样，应按（2009版）的内容对原告彭宏伟承担赔偿责任，但由于被告在与原告泰昇采矿厂签订团体意外伤害保险合同时，没有提供具体《团体意外伤害保险条款（2009版）》的条款，在庭审中，也没有提供证据证实原告彭宏伟不是在该保险合同所保的22名之内，对原告彭宏伟的伤残等级的鉴定又没有提出重新鉴定，被告的辩称请求，缺乏证据支持，不予支持。综上所述，关于原告彭宏伟要求被告支付医药费8452元的诉讼请求中，应支持其5161.60元，其他医药费的诉讼请求，没有事实依据，不予支持。关于原告彭宏伟要求被告支付伤残赔偿金30099元的诉讼请求，理由正当，证据充分，予以支持。故被告中国财保泌阳支公司应赔偿原告彭宏伟受伤后住院期间的医药费及伤残赔偿金计款35260.60元。关于原告泰昇采矿厂的诉讼请求，根据保险合同的约定，原告泰昇采矿厂仅是投保人，不是该保险合同的受益人，尽管原告彭宏伟受伤后，为其垫支有医药费，但与本案不属于一个法律关系，原告泰昇采矿厂可与原告彭宏伟协商，若协商不成，原告泰昇采矿厂可向原告彭宏伟另行主张权利，原告泰昇采矿厂的诉讼请求，没有法律依据，不予支持。被告中国财保泌阳支公司的辩称请求，缺乏事实根据，且举证不能，不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，原审法院判决:一、被告中国人民财产保险股份有限公司泌阳支公司应赔偿原告彭宏伟医药费和伤残赔偿金计款三万五千二百六十元六角，限被告中国人民财产保险股份有限公司泌阳支公司于本判决生效后十日内履行完毕。二、驳回原告彭宏伟的其他诉讼请求。三、驳回原告泌阳县泰昇采矿厂的诉讼请求。如果未按判决书指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，由被告中国人民财产保险股份有限公司泌阳支公司负担。 宣判后，中国财保泌阳支公司不服，向本院提起上诉称：1、被保险人彭宏伟的伤残等级不符合双方约定的保险条款（2009）《人身保险残疾程度与保险给付比例表》的规定，未达到七级以上伤残程度，其公司不应赔偿；2、彭宏伟的伤残结论不符合保险条款第四条第四项规定“二级及二级以上的医疗机构”，其医疗费也不应赔偿。请求撤销原判，发回重审或依法改判。 被上诉人泰昇采矿厂、彭宏伟均辩称，中国财保泌阳支公司提供格式保险合同，没有提供免责条款，且没有就免责问题明确告知及说明。原判认定事实清楚，处理正确。请求驳回上诉，维持原判。 二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。 本院认为，双方当事人对彭宏伟在工作期间受伤致残及泰昇采矿厂为彭宏伟投有团体意外伤害保险的事实均无异议，应予确认。双方争议的焦点为中国财保泌阳支公司应否在团体意外伤害保险范围内赔偿彭宏伟的损失。根据查明的事实，中国财保泌阳支公司与泰昇采矿厂签订的保险合同为格式合同“保险单”， 该“保险单”中的特别约定栏目的文字、符号、字体没有加粗、加黑或其他明显标识，且该保险公司没有证据证明其已向投保人泰昇采矿厂送达（2009）《人身保险残疾程度与保险给付比例表》的事实。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国合同法>若干问题的解释（二）》第六条、《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第十一条第一款规定，中国财保泌阳支公司提供（2009）《人身保险残疾程度与保险给付比例表》中的免责条款不生效。故中国财保泌阳支公司的上诉理由不足，不予采纳。原判认定事实清楚，处理正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费800元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司泌阳支公司负担。 本判决为终审判决。
审 判 长 文 德 群 审 判 员 丁 辉 审 判 员 廖 化 宇 二〇一四年六月二十日 书 记 员 杨 振 松 |
下一篇：没有了
