王格彪与中国人寿保险股份有限公司许昌分公司人寿保险合同纠纷一案

原告王格彪，男，汉族。

委托代理人寇伟刚，河南金泰律师事务所律师。

委托代理人刘建超，河南金泰律师事务所律师。

被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司,住所：许昌市前进路52号。

代表人张子民，公司总经理。

委托代理人黄保民，河南先利律师事务所律师。

原告王格彪诉被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司人寿保险合同纠纷一案，原告王格彪于2014年3月21日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案，依法组成合议庭于2014年5月13日公开开庭审理了本案。原告王格彪诉讼代理人寇伟刚、刘建超，被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司诉讼代理人黄保民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告王格彪诉称：原被告于2005年3月18日签订人身保险合同一份，合同当日生效，原告一直履行交费义务。2013年5月21日原告因脑中风住院治疗并做了主动脉手术。原告申请理赔，被告不予受理。请求判令被告给付原告保险金20000元；诉讼费用由被告承担。

被告辩称：原告所患疾病不符合双方订立的保险合同中约定的重大疾病，被告不应承担给付保险金责任，请求驳回原告诉讼请求。

法庭归纳争议焦点为：1、原告所患疾病是否符合双方订立的保险合同中约定的重大疾病。2、原告主张的保险金2万元是否应得到支持。

原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：1、保险合同书一份。证明2005年3月18日原被告签订保险合同，建立了保险合同关系，原告投保的保险意外有十种疾病，疾病保险金额1万元，出现重大疾病保险金为2万元。2、发票一张。由被告于2013年3月18日出具。证明原告履行了缴费义务。3、病例一套共计23页。证明原告患脑中风在许昌市中心医院治疗并做了主动脉手术。4、不予受理通知书一份。证明被告对原告的理赔申请不予受理。

被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司对原告提交的证据发表质证意见：对证据1的真实性和证明内容无异议。但原告疾病不符合合同约定的重大疾病，个人投保单上原告的签名证明被告就有关条款向原告进行了说明。对证据2真实性和证明内容无异议。对证据3真实性无异议但对证明内容有异议。原告疾病是蛛网膜下腔出血，不符合合同中关于脑中风的注释；原告的主动脉手术，不符合合同中关于主动脉手术的注释。对证据4真实性和证明内容无异议。

被告对原告提供的所有证据的真实性无异议，且原告提供的证据能够相互印证，对原告提供的证据，本院予以采信。

综合以上采信证据，本院查明以下事实：2005年3月16日，王格彪向中国人寿保险股份有限公司填写了个人保险投保单，王格彪在“声明与授权”中的投保人签名一栏和被保险人签名一栏签署姓名，“声明与授权”约定，被告已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务。2005年3月17日王格彪与中国人寿保险股份有限公司许昌分公司签订康宁终身保险合同。合同约定，保险金额10000元，保险期间终身，交费期满日2025年3月17日，保险费（标准）1020元，被保险人王格彪。保险条款第四条“保险责任”约定，被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日后初次发生、并经二级以上（含二级）医院确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。第五条“责任免除”约定，因下列情形之一导致被保险人身故、身体高度残疾或患重大疾病，本公司不负保险责任：一、投保人、受益人对被保险人的故意行为，二、被保险人故意犯罪、拒捕、自伤身体，三、被保险人服用、吸食或注射毒品，四、被保险人在本合同生效（或复效）之日起二年内自杀，五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动交通工具，六、被保险人感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间，或因先天性疾病身故，七、被保险人在本合同生效（或复效）之日起一百八十日内患重大疾病、或因疾病而身故或造成身体高度残疾，八、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱，九、核爆炸、核辐射或核污染及由此引起的疾病；上述各款情形发生时，本合同终止；投保人已交足二年以上保险费的，本公司退还保险单现金价值；投保人未交足二年保险费的，本公司在扣除手续费后，退还保险费。第二十三条“释义”约定，重大疾病是指下列疾病或手术之一：一、心脏病（心肌梗塞），二、冠状动脉旁路手术，三、脑中风（注3），四、慢性肾衰竭（尿毒症），五、癌症，六、瘫痪，七、重大器官移植手术，八、严重烧伤，九、爆发性肝炎，十、主动脉手术。（注3）约定，脑中风后遗症指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者；所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生六个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：植物人状态，一肢以上机能完全丧失，两肢以上运动或感觉障碍而无法自理日常生活者，所谓无法自理日常生活，是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，经常需要他人加以扶助之状态，④丧失言语或咀嚼机能，言语机能的丧失是指因脑部言语中枢神经的损伤而患失语症，咀嚼机能的丧失是指由于牙齿以外的原因所引起的机能障碍，以致不能做咀嚼运动，除流质食物以外不能摄取食物之状态。王格彪已经履行了自己的合同义务。2013年5月21日至2013年6月13日，原告患前交通动脉瘤、蛛网膜下腔出血、高血压病到许昌市中心医院住院治疗。2014年1月15日，中国人寿保险股份有限公司许昌分公司向王格彪出具不予受理通知书，对王格彪提出的理赔申请不予受理，引起本案纠纷。

本院认为，原告王格彪与被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司签订的康宁终身保险条款第四条是保险责任条款。在该条中，本案被告向王格彪承诺的是患重大疾病时给付王格彪保险金20000元，并没有在该条中对重大疾病作具体解释，而是在合同条款第二十三条释义中将重大疾病限定为十种，该限定远小于常人所理解的重大疾病的范围，是对第四条承保的重大疾病范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。第二十三条承保的十种重大疾病中，第三种是脑中风。（注3）对脑中风症状的描述，已不是常人所理解的临床医学上的脑中风，而是脑中风后遗症。故注释中的脑中风是对常人所理解的脑中风范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。所以保险合同条款第二十三条的释义及释义中的注释，是对保险合同第四条“保险责任”范围的缩小，是对保险合同第五条“责任免除”范围的扩大。由于提供格式合同的被告没有将解释和注释的内容列明于第四条“保险责任”项下及第五条“责任免除”项下，则更应当就该限责的具体内容及法律后果向投保人作特别解释和说明。投保单“声明与授权”中，虽然王格彪签名了，但并不能证明被告对上述限责的第二十三条合同条款履行了提示和说明义务。故双方所签订的保险合同第二十三条不产生效力。原告王格彪所患的前交通动脉瘤及蛛网膜下腔出血疾病，按常人及临床医学上的理解，应为重大疾病，被告应按保险合同约定给付保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：

被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司于本判决生效后三十日内给付原告王格彪保险金20000元。

案件受理费300元，由被告承担。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。

                                             审  判  长  海明才

                                             人民陪审员  李献甫

                                             人民陪审员  韩巧玲

                                             二O一四年五月十九日

                                             书  记  员  王  启