王二红与新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案

原告王二红，男，汉族。

委托代理人葛巧芳，女，汉族。

被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司。

代表人吴星，任公司总经理。

委托代理人张建锋，男，公司员工。

委托代理人李勇，河南世纪风律师事务所律师。

原告王二红与被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，原告王二红于2014年2月25日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案，依法组成合议庭于2014年4月8日公开开庭审理了本案。原告王二红及诉讼代理人葛巧芳，被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司诉讼代理人张建锋、李勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告王二红诉称：原告于2013年11月22日购买被告一份祥瑞意外伤害保险，该险种附加有祥瑞意外伤害医疗保险及祥瑞交通工具意外伤害保险，保险费100元，该保险合同采用密码电脑激活方式予以确认且已生效。2014年2月1日晚，原告在王长彬家中做客聊天，因不熟悉照明开关位置，一脚踏空致原告受伤。原告受伤后在许昌岭云骨伤医院住院治疗7天，诊断为右侧第三肋骨及右手手腕骨折，花费医疗费近3000元。请求判令被告赔偿原告医疗赔偿保险金3000元；诉讼费用由被告承担。

被告辩称：原告未在合同约定的医院就医，依照合同约定被告应予拒绝理赔。

法庭归纳争议焦点为：按照合同约定，原告诉讼请求是否应当依法得到支持。

原告为支持自己的主张，向本院提交的证据有：美满人生卡D款一份、王长彬证明一份、王长彬身份证复印件一份、住院费用专用票据两张、记账汇总一览表一份、诊断证明书一份、出院证一份、住院病案一套。证明原告受到了意外伤害，要求被告依据保险合同进行理赔的事实。

被告对原告提交的证据发表质证意见：对美满人生卡D款的真实性无异议，但该保单也约定了被保险人就诊医院是二级及以上非盈利医院。对王长彬证明和身份证复印件有异议。根据证据规则证人应当出庭作证，该证明在王长彬没有出庭作证的情况下无法核实是否由王长彬所写，同时王长彬身份证复印件在无原件证明的情况下也无法核实真实性。对专用票据两张真实性无异议。对记账汇总一览表、诊断证明书、出院证、住院病案真实性无异议。

被告对原告提供的美满人生卡D款、住院费用专用票据两张、记账汇总一览表、诊断证明书、出院证、住院病案的真实性无异议，且原告提供的上述证据，证据来源合法，能够相互印证，对原告提供的上述证据本院予以采信。王长彬出具的证明是证人证言，庭审中王长彬并未出庭接受质证，王长彬所出具的证明的证据能力本院不予采信。王长彬身份证复印件在无原件核对的情况下无法核实其真实性，对王长彬身份证复印件的证据能力本院不予采信。

被告向本院提交的证据有：保险条款一份、保险单电子凭证一份。证明被保险人应当在当地二级及以上、非盈利医院就医，被保险人意外伤害医疗费方面的保险金限额为2000元。

原告质证认为：被告提供的证据原告没有见过，也不知道，在原告的保单上双方没有对就诊医院的范围进行约定。

被告提供的证据与本案有关联，且与原告提供的证据相互印证，对被告提供的证据本院予以采信。

综合以上采信证据，本院查明以下事实：2013年11月份原告王二红在被告处购买卡号为09341000065247的美满人生卡D款保险一份，该保险合同于2013年11月25日通过网络激活并于2013年11月28日生效。保险合同约定，意外伤害医疗保险金额0.2万元，保险费100元，保险期间1年；特别说明：投保人可以登录新华保险官网查询保险单信息、下载并打印保险单凭证，本说明未尽事宜以新华人寿保险股份有限公司祥瑞意外伤害保险、附加祥泰意外伤害医疗保险及祥安交通工具意外伤害保险条款为准。在被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司交付给原告王二红的美满人生卡D款上列明的保险条款是附加祥泰意外伤害医疗保险条款（简明版）。该简明版保险条款“保险责任”约定，在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害在本公司认可医院进行治疗所发生的合理医疗费用，本公司在2000元限额内予以理赔。2014年2月2日至2014年2月9日，王二红因多发性骨折到许昌岭云骨伤医院住院治疗，花费医疗费2918.47元。庭审中，被告对原告所诉的意外伤害事实无异议。且被告在庭审中向法庭提交的完整版附加祥泰意外伤害医疗保险条款第5条“释义”中5.1条约定，认可医院指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，具体可登录本公司主页查询或咨询本公司客服电话。

本院认为，王二红与被告所签订的保险合同合法有效。在被告交付给王二红的美满人生卡D款中，列明的条款为附加祥泰意外伤害医疗保险条款（简明版）。在该简明版保险条款“保险责任”中，被告向王二红承诺因意外伤害在本公司认可的医院进行治疗时按相关公式计算并给付意外伤害医疗保险金，但被告并未在“保险责任”项下列明被告“认可医院”的标准或清单，亦未在“责任免除”项下列明被告不承担保险责任的原告就诊医院的标准或清单。被告将被告承担保险责任的原告就诊医院限定为被告认可的医院是对被告保险责任范围的缩小，对被保险人就诊医院选择权的限制，被告没有证据证明被告就该保险责任范围的缩小及其法律后果向投保人履行了明确的提示和说明义务，故该保险责任范围的缩小对原告无约束力。同时被告没有证据证明被告把约定了“认可医院”标准的附加祥泰意外伤害医疗保险条款完整版交付给原告并向原告说明了完整版条款内容，因此该完整版条款对原告无约束力。原告因多发性骨折到许昌岭云骨伤医院住院治疗，且被告对原告所诉的意外伤害事实无异议，故被告应当按照合同约定给付原告意外伤害医疗保险金2000元。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条之规定，判决如下：

一、被告新华人寿保险股份有限公司许昌中心支公司于本判决生效后三十日内给付原告王二红保险金2000元。

二、驳回原告王二红的其他诉讼请求。

案件受理费50元，原告王二红承担10元，被告承担40元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省许昌市中级人民法院。

                                             审  判  长  海明才

                                             人民陪审员  李献甫

                                             人民陪审员  李会玲

                                             二O一四年七月八日

                                             书  记  员  王  启