| 河南省济源市人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）济民一初字第719号 |
原告冯小全，男，1973年5月28日出生，汉族。 委托代理人孔红征，河南涛声律师事务所律师。 委托代理人卢雷，河南涛声律师事务所实习律师。 被告新华人寿保险股份有限公司济源中心支公司，住所地：济源市愚公像北东庄商务楼D段。 负责人鞠刚，该公司经理。 委托代理人赵凌云，该公司工作人员。 委托代理人欧胜宏，河南剑光律师事务所律师。 原告冯小全诉被告新华人寿保险股份有限公司济源中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年3月20日立案受理，同日作出受理决定，并将起诉状、应诉通知书、开庭传票等送达被告，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告冯小全及其委托代理人孔红征、卢雷，被告委托代理人赵凌云、郑祥峰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称：2013年3月22日，其在被告处投保美满人生C款保险，并于2013年3月23日付清保费。2013年4月2日，其在工地干活时眼部受伤，经住院治疗，现左眼几乎失明。其在保险期间内发生保险事故，被告应赔付其保险金，但被告拒不赔付。请求判令被告赔付其保险金15000元。审理过程中，其变更诉讼请求，要求被告赔付意外伤害残疾保险金89592.12元、鉴定费700元、交通费120元，共计90412.12元。 被告辩称：根据保险合同约定，其按新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表进行理赔，原告的损伤达不到该表规定的残疾程度，不符合理赔条件。应驳回原告的诉讼请求。 原告向本院提交的证据有：1、保险单、保险发票、保险责任说明各一份，证明其在被告处投保的险种及保险责任。2、住院病案一份，证明其因左眼受伤住院，被告应赔付保险金。3、保监会2013年6月4日发布的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（以下简称《通知》），证明被告主张适用的残疾程度标准已经被废止。4、洛阳景华法医临床司法鉴定所司法鉴定意见书一份，证明其构成九级伤残。5、济源市沁园街道办事处东留村居民委员会证明一份、水电费收据19张、婚姻登记表一份，证明其长期在市区居住，被告应按照城镇居民标准赔偿其残疾赔偿金。6、鉴定费发票1张、交通费票据5张，证明其为鉴定伤残程度支出鉴定费700元、交通费120元。 被告对原告提交的证据1、2、3真实性均无异议，但认为应按保险合同约定的残疾程度与给付比例表进行理赔，《通知》在本案保险合同生效及保险事故发生后才发布，且未对发布之前已经发生保险事故如何处理作出规定，对本案不具有溯及力。对证据4真实性无异议，但认为原告伤情不在理赔范围之内。证据5与本案无关，保险应按保险合同约定的范围、比例进行理赔，不能按人身损害赔偿标准计算，且证据不能证明原告的收入来源。对证据6真实性无异议，但认为该费用不在理赔范围之内。 被告向本院提交的证据有：新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表一份，证明该表是保险合同的组成部分，原告提交的保险责任说明中也提及该表，按照合同约定，发生保险事故时其按照该表相应标准进行赔偿。 原告认为被告未在其投保时出具该表，该表对其不发生效力。 本院认证如下：被告对原告提供的证据1、2、3、4、6真实性无异议，本院予以认定。原告提供的证据5与本案无关联性，本院不予认定。被告提供的证据与原告提供的保险责任说明相互印证，可以证明该表是保险合同的组成部分，本院予以认定。 根据当事人诉辩意见及有效证据，本院确认以下案件事实：2013年3月22日，原告在被告处投保美满人生C款组合保险（含祥瑞意外伤害保险、附加祥泰意外伤害医疗保险、附加祥泰意外住院津贴医疗保险），并全额支付保险费200元，被告承保并签发保险单、保险责任说明。根据约定，该保险被保险人为冯小全，保险期间为2013年3月23日零时起至2014年3月22日二十四时止，意外伤害保险保险金额为15万元，保险责任为“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外导致《新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表》所列残疾程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金：意外伤害残疾保险金=意外伤害保险金额×身体残疾所对应给付比例。”该比例表规定的残疾程度分为一至七级，保险金给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%。2013年4月2日，原告在工地干活时眼部受伤，同日住院治疗，2013年4月18日出院。审理过程中，根据原告申请，本院依法委托洛阳景华法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，该鉴定所于2014年6月19日作出鉴定意见书，评定原告的伤情为九级伤残。原告支出鉴定费700元、交通费120元。 另，保监会于2013年6月4日发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，要求保险公司科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例；需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作，对于已生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行；通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》同时废止。 本院认为：2013年3月22日，原告在被告处投保美满人生C款组合保险，双方成立保险合同关系，双方均应按保险合同约定及相关法律规定履行义务、承担责任。根据保险合同约定，原告在保险期间内发生意外伤害，被告应按照新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表给付相应的意外伤害残疾保险金。现原告在保险期间内发生意外伤害，经鉴定构成九级伤残，其要求被告给付保险金，被告辩称原告的伤情构不成新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表规定的伤残，不符合理赔条件，拒绝理赔。因根据原、被告签订的新华人寿保险股份有限公司残疾程度与给付比例表中约定的残疾类型及比例，虽然原告的伤残类型在该比例表中没有对应的类型，但原告确因意外构成九级伤残，本院酌定被告给付原告的保险金的比例为15%，即被告应支付原告保险金22500元（150000元×15%）。原告要求被告按照人身损害案件残疾赔偿金的计算标准赔付保险金89592.12元，因被告并不是造成原告损伤的责任主体，而是基于保险合同的约定承担保险责任，所以原告该项主张缺乏法律依据，本院不予支持。原告要求被告赔偿其因鉴定伤残等级支出的鉴定费用820元（含鉴定费700元、交通费120元），因该项支出系为确定被告的保险责任所支付的合理费用，应由被告承担，故本院予以支持。综上，被告应支付原告23320元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下： 被告新华人寿保险股份有限公司济源中心支公司于本判决生效后十日内支付原告冯小全23320元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费2060元，由原告负担1677元，被告负担383元（暂由原告垫付，待执行中一并结算）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式六份，上诉于河南省济源中级人民法院。
审 判 长 张 清 琴 代理审判员 马 秀 娟 人民陪审员 刘 晓 蕊 二〇一四年九月十二日 书 记 员 马 康 妮 |
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