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河南省漯河市郾城区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）郾民初字第01620号 原告潘兴坡。 委托代理人徐永霞，河南九九律师事务所律师。 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司。 负责人金湎，该公司总经理。 委托代理人苑玲艳，该公司员工。 委托代理人王春立，该公司员工。 原告潘兴坡诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司（以下简称太平洋寿险漯河公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2014年9月5日立案受理后，依法组成合议庭于2014年10月20日公开开庭进行了审理。原告潘兴坡的委托代理人徐永霞、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司的委托代理人苑玲艳、王春立到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告潘兴坡诉称：2012年8月10日经被告公司保险业务员介绍，原告在被告公司投保了一份保险金额为10万元的金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险、综合意外伤害保障计划（B款）；其中除综合意外伤害保障计划（B款）保险期间为一年外，金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险保险期间为：自投保之日起至终身止。作为投保人的原告在买保险的时候仅仅想的是一种投资，因为自己还年轻，是家里的顶梁柱，但谁知不幸的事情竟然在一年后偏偏降临在原告的身上，2013年9月5日，原告因寒战发热去医院检查被诊断发现患上慢性肾功能衰竭、尿毒症，原告因此不得不住院治疗，并因此支出医疗费用一万多元，出院后原告的身体依然十分虚弱，仍然需要治疗，原告带着病重的身子在家人的陪伴下拿着和被告公司签订的保险合同找被告要求其按约定支付提前支付重大疾病保险金，但被被告一纸拒赔通知书拒绝理赔，使原告的合法权益严重受到损害，也失去了保险的基本意义，为此，现请求判决：1、判决被告向原告支付重大疾病保险金10万元。2、本案诉讼费用由被告负担。 被告太平洋寿险漯河公司辩称，1、本案中原告属于带病投保，针对保险公司的询问，未如实告知，原告与2012年2月因肾功能异常住院，但在2012年8月投保金享人生保险，未履行如实告知义务；2、如实告知属于法定的投保人必须履行的义务，且双方对该义务有明确的约定；3、投保人在投保之前和之后因慢性肾功能衰竭入院治疗，对这一明知事项在投保时未告知保险公司，公司拒赔有事实和法律依据。综上，应驳回原告的诉请。 经审理查明：2012年8月10日，原告潘兴坡在被告处投保人身保险一份，该保险合同编号为210081200549181，合同约定：投保人和被保险人均为潘兴坡，险种为主险是金享人生终身寿险（分红型），附加险是附加金享人生提前给付重大疾病保险、综合意外伤害保障计划（B款）·保障88，其中综合意外伤害保障计划（B款）·保障88保险期间为自2012年8月10日零时起至2013年8月9日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险保险期间为自2012年8月10日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，合同生效日为2012年8月10日，金享人生终身寿险（分红型）、附加金享人生提前给付重大疾病保险的保险金额均为100000元，交费方式为按年（10次交清），其中主险每期保费为6920元，附加险每期保费为1270元；综合意外伤害保障计划（B款）·保障88中保险金额为53000元，交费方式为趸交，保费为88元。在附加金享人生提前给付重大疾病保险条款第2.3条约定：“在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，我们按以下约定承担保险责任：重大疾病保险金，（1）若被保险人因遭受意外伤害被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，我们按本附加险合同有效保险金额给付重大疾病保险金，主险合同与本附加险合同终止。…”在条款第9条重大疾病的定义第9.1.6条约定：“终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或者实施了肾脏移植手术。”合同签订后，原告按约交纳了主险及附加险的保险费。2013年9月5日，原告因发热、寒战在漯河市中心医院住院治疗，被诊断为慢性肾衰竭、尿毒症，并定期进行血液透析治疗至今，原告因此支出医疗费用14450.02元。后因保险理赔问题，原、被告双方产生纠纷，原告遂诉至本院。 上述事实有原告提供的保险合同、投保单、住院病案、诊断证明、出院证明、医疗费票据、血液净化记录单及被告提供的保险条款等证据在卷佐证。 本院认为，本案中，原、被告之间的人身保险合同系双方真实意思的表示，且不违反法律规定，应为合法有效。《中华人民共和国保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”本案中，原告在2013年9月5日被诊断为慢性肾衰竭、尿毒症，符合合同约定的重大疾病承保范围，故被告应按合同中约定的额度进行赔付。庭审中，被告辩称“原告带病投保，未履行如实告知义务，我公司拒赔有事实及法律依据”，本院认为，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”本案庭审中，原告诉称在签订保险合同时，被告未询问过原告是否患有肾脏疾病等问题，且被告也未提供证据证明其对原告进行过询问及原告未如实告知的事实，故，对被告的上述辩称，本院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下： 被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司应于本判决生效后十日内支付原告潘兴坡保险金100000元。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案诉讼费2300元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漯河中心支公司承担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于河南省漯河市中级人民法院。 审判长 张义敏 审判员 张 静 审判员 曹英旗 二〇一四年十月二十八日 书记员 张洁琼 |
