河南省许昌市魏都区人民法院 民 事 判 决 书 (2014)魏民二金初字第41号 原告艾合三,男,回族。 委托代理人刘程辉,河南君志合律师事务所律师。 被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司,住所:许昌市前进路52号 代表人张子民,公司总经理 委托代理人黄保民,河南先利律师事务所律师。 原告艾合三诉被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司健康保险合同纠纷一案,原告艾合三于2014年7月22日向本院提起诉讼。本院于同日受理本案,依法组成合议庭于2014年9月3日公开开庭审理了本案。原告艾合三诉讼代理人刘程辉、被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司诉讼代理人黄保民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原告诉称:2005年10月10日和2006年3月28日,原告分别在被告公司投保康宁终身保险两份,两份保险合同的保险金额均10000元,保险期间为终身。2013年6月17日,原告患病入住河南省许昌市人民医院,被诊断为丙肝肝硬化失代偿期并腹水等疾病。2013年12月25日医疗机构对原告伤残程度作出鉴定。被告于2013年12月26日和2014年3月31日两次向原告送达拒绝给付保险金通知书。请求被告支付原告保险赔偿金60000元;诉讼费用由被告承担。 被告辩称:原告所患疾病不属于双方保险合同约定的重大疾病,被告不支付保险金是合法有据的。 本案争议焦点归纳为:被告是否应当承担本案纠纷的保险责任。 原告为支持自己的主张,向本院提交的证据有:1、保险合同两份。证明原告于2005年10月10日和2006年3月28日与被告签订了两份保险合同。2、交费单据共计18张。证明原告履行了两份保险合同的交费义务。3、住院证、诊断证明、病例共计5页。证明原告被诊断为丙肝肝硬化失代偿期并腹水、肝性脑病、肝损坏(肝功能退化)、肾功能不全、2型糖尿病。4、伤残鉴定书。证明经被告指定鉴定机构,原告被鉴定为目前患者病重,卧床、翻身需人协助,不能如厕、入浴、穿衣,进食需要人照顾。5、拒赔通知书两份。证明原告申请理赔,被告拒赔。 被告对原告提交的证据发表质证意见:对证据1真实性无异议。该证据证明原告疾病不在保险合同约定的重大疾病范围内,且原告高度残疾未达到合同约定的支付保险金的条件。对证据2、5真实性无异议。对证据3真实性无异议。该证据证明原告所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病。对证据4真实性无异议。该证据证明原告没有达到保险合同约定的支付保险金的条件。 被告没有提供证据。 被告对原告提供的所有证据的真实性无异议,且原告提供的证据来源合法,能够相互印证,对其证据能力和证明力本院予以采信。 综合以上采信证据,本院查明以下事实:2005年10月10日和2006年3月28日,艾合三与中国人寿保险股份有限公司许昌分公司签订康宁终身保险合同两份。两份保险合同均约定,被保险人艾合三,保险金额10000元,保险期间终身。两份保险合同条款第四条“保险责任”均约定,被保险人身体高度残疾,被告按基本保额的三倍给付高度残疾保险金,但应扣除已给付的重大疾病保险金,本合同终止。第二十三条释义,“身体高度残疾第八类”是指中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障害,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的。注释14对“为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助”解释为“食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助”。艾合三已经履行了两份保险合同所约定的义务。2013年6月17日至2013年7月4日,原告患病到许昌市人民医院住院治疗,被确诊为丙肝肝硬化失代偿期并腹水、肝性脑病、肝损坏(肝功能退化)、肾功能不全、2型糖尿病。2013年12月25日,原告委托对自己进行伤残鉴定,被鉴定为病重,卧床、翻身需人协助,不能如厕、入浴、穿衣,进食需要人照顾。2013年12月26日和2014年3月31日,中国人寿保险股份有限公司许昌分公司向艾合三出具两份拒绝给付保险金通知书,引起本案纠纷。 本院认为,原告艾合三与被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司签订的两份康宁终身保险合同合法有效。经医疗机构鉴定,原告伤残程度符合保险合同约定的被告给付高度残疾保险金的条件。被告没有按照合同约定履行给付高度残疾保险金是引起本案纠纷的原因,应承担本案纠纷的民事责任。原告所诉成立,本院予以支持。依据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定,判决如下: 被告中国人寿保险股份有限公司许昌分公司于本判决生效后三十日内给付原告艾合三保险金60000元。 案件受理费1300元,由被告承担。 如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于河南省许昌市中级人民法院。 审 判 长 海明才 人民陪审员 李献甫 人民陪审员 韩巧玲 二〇一四年十一月十一日 书 记 员 王 启 |