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河南省开封市金明区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）金民初字第776号 原告张某，女，汉族，1990年12月7日生，。 委托代理人郭永军，河南龙文律师事务所律师律师，特别授权代理。 委托代理人吴斌，河南龙文律师事务所律师律师，特别授权代理。 被告保险公司。 委托代理人苑玲艳，该公司员工，特别授权代理。 委托代理人孟研，该公司员工，特别授权代理。 原告张某诉被告保险公司人身保险合同纠纷一案，于2014年7月1日来院起诉。本院受理后，依法由审判员徐跃独任审判，于2014年7月31日公开开庭进行了审理。原告张某及其委托代理人郭永军、被告保险公司的委托代理人苑玲艳、孟研均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称，2013年9月1日，原告向被告保险公司投保了宝宝安康重大疾病保险，并分别交纳了保险费1504元和296元，共计1800元，保险期间自2013年9月2日至2037年9月1日。2014年5月5日，被保险人杨仕航因患手足口病、病毒性脑炎等疾病，不幸死于开封市儿童医院。原告要求被告支付保险金额，被告拒赔。故起诉要求：请求人民法院依法判决被告支付附加宝宝安康重大疾病保险的基本保险金额114173元、支付宝宝安康两全保险的身故保险金1980元。并由被告承担诉讼费。 被告辩称，1、被保险人所患疾病不属于合同约定的重大疾病，原告第一项请求无事实和法律依据；2、双方所签订的合同，被告已尽到了提示义务。综上请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 原告为支持其诉讼请求，向本院提交：1、原告身份证，证明原告身份；2、被保险人出生证明，证明被保险人身份；3、原告与被保险人关系证明，原告具备诉讼主体；4、宣传页，证明被告与原告签订合同时未尽到明确告知义务；5、保险合同，证明双方签订合同的事实。证明被告对合同中约定的重大疾病未进行说明，公司回执未显示已告知原告；6、诊断证明，证明被保险人属于重大疾病；7、死亡证明和土葬证明，证明被保险人死亡的事实；8录音一份，证明了保险公司推销员没有对保险合同免责条款、注意事项详细说明，没有做到告知义务。 被告对原告提交的证据1、2、3、5均无异议；对证据4、有异议，宣传页不是合同一部分，不能以此要求保险公司赔偿，手足口病不属于重大疾病范围；对证据6真实性无异议，诊断证明上可知被告是手足口病，不属于重大疾病类型，且原告提供的证据不足以证明属于保险范围内任意一种重大疾病；对证据7真实性无异议，但是村委无权出具死亡证明；证据8录音不清晰。 被告为支持其应诉意见，向本院提交证据：1、保险单及提示书各一份，证明双方权利义务约定明确，且在提示书及投保单上有投保人亲笔签字，证明对合同条款及相关事项尽到了提升作用。 原告对保险单的真实性无异议，对证明的问题有异议，其只能证明双方合同成立和生效，无法证明被告对31种重大疾病已尽到详细解释说明义务，对提示书证明的问题有异议，该投保书的签名不是原告的签名，是用原告签其他合同时的签字粘贴的。该组证据可以看出被告没有尽到说明义务。 原、被告提交的证据，经庭审和双方当事人质证，本院认为，原、被告提交的证据，因对方对证据的真实性和内容均无异议，对原告提交证据的真实性，本院予以确认，对其所要证明的效力，本院将综合本案案情予以认定。 经审理查明，2013年9月1日，原告为其子杨仕航向被告保险公司投保了宝宝安康两全保险1份并交纳了保险费1504元、保险期间自2013年9月2日至2037年9月1日；四季无忧保意外保障计划并交纳了保险费100元，保险期间自2013年9月2日至2014年9月1日，保险金额为：意外伤害医疗费用3000元，意外伤害身故、残疾50000元；附加宝宝安康重大疾病保险，并交纳了保险费296元，保险期间自2013年9月2日至2037年9月1日；保险金额为114173元。2014年5月5日，被保险人杨仕航因患手足口病、病毒性脑炎等疾病，于2014年5月4日11时入住开封市儿童医院，经救治无效于2014年5月5日13时死亡。双方因赔偿问题协商未果，原告起诉来院，要求解决。 本院认为，原、被告之间签订的保险合同不违反法律规定，为有效合同，双方均应按合同履行义务。合同签订后，原、被告均应按照合同约定依法行使自己的权利和义务。原告按照合同约定向被告缴纳了保险费用，被告应履行保险义务。现被保险人因病身故，被告以被保险人所患疾病不是重大疾病为由，拒绝投保人理赔的理由，因法律规定采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。根据这一规定，提供格式条款的一方必须遵循公平原则，对使用格式条款的当事人应当尽到合理的提请注意和说明义务。本案中，被告对重大疾病的定义与医学界重大疾病定义的区分对原告未尽到特别告知义务，故被告的拒赔理由，本院不予采信。故原告要求被告按照合同约定支付基本保险金额114173元、身故保险金1980元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条、第十七条、第五十七条，《中华人民共和国合同法》第八条、第三十九条，第六十条之规定，判决如下： 一、被告保险公司于本判决生效后十日内支付原告张某宝宝安康两全保险的身故保险金1980元； 二、被告保险公司于本判决生效后十日内支付原告张某附加宝宝安康重大疾病保险的基本保险金额114173元。 案件受理费减半收取后为1310元，由保险公司心支公司承担（此款原告已垫付，本院不再退还，待执行时双方一并结清）。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于开封市中级人民法院。 审判员 徐跃 二〇一四年九月二十日 书记员 靳展 |
