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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三终字第00111号 上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司。 负责人：孙常安，该公司经理。 委托代理人：包书全，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：周金玲。 法定代理人：周金中。 委托代理人：金淅峰，河南德高律师事务所律师。 原审第三人：李文成。 委托代理人：李金山。 上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称太平洋财险南阳公司）与被上诉人周金玲、原审第三人李文成人身保险合同纠纷一案，周金玲于2013年7月22日向淅川县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令太平洋财险南阳公司支付周金玲保险金76000元，并承担本案诉讼费用。在原审诉讼过程中，李文成以有独立请求权的第三人身份申请参加诉讼。原审法院于2013年10月26日作出（2013）淅法民二金初字第18号民事判决。太平洋财险南阳公司不服，向本院提起上诉，本院于2014年1月21日受理后，依法组成合议庭，于2014年2月28日公开开庭进行了审理。太平洋财险南阳公司的委托代理人包书全，周金玲的法定代理人周金中及其委托代理人金淅峰，李文成的委托代理人李金山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：李金保自幼丧父，母亲改嫁（后死亡），由其二爹（叔）将其抚养成人，2012年12月20日与周金玲结婚，婚后未生育子女。2013年5月23日，李金保以自己为被保险人向太平洋财险南阳公司投保了个人人身意外伤害保险，被保险人职业类别一类职业，受益方式法定继承，意外伤害保额70000元，意外医疗保额6000元，保险期间自2012年5月24日00：00起至2014年5月24日00：00止。2013年6月16日，李金保在为他人安装护窗时坠楼身亡。后周金玲、李文成为保险理赔与太平洋财险南阳公司未达成一致意见而诉诸原审法院。 原审法院认为：2013年5月23日，李金保以自已为被保险人向太平洋财险南阳公司投保的个人人身意外保险是双方在平等、自愿、协商一致的基础上所签订的合同，不违背法律、行政法规的强制性规定，合法有效。投保人向保险人交纳了保费、在被保险人出险后，保险人理应按约向受益人支付保险金。现被保险人已身故，太平洋财险南阳公司应当按约向受益人支付保险金。虽然被保险人出险时从事的职业类别与保险单上的职业类别不相符，但保险人在投保人投保时就职业类别的分类未向投保人明确提示，保单上也未列出职业类别的分类，因此，“以出险时所从事职业类别予以理赔”的条款对本案投保人、被保人、受益人均不具有拘束力，保险人应当以保单上约定的职业类别予以理赔，即保险人应赔偿受益人70000元。因被保险人出险时未产生药费，因此保险人对医疗保险金不予理赔。投保人投保时未指定受益人，应按法定继承予以理赔，被保险人李金保父母双亡，无子女，周金玲系李金保妻子，即为李金保法定继承人。李金保由其二爹（叔）抚养成人，可分配给适当的保险金，以保险金的20％为宜。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十四条之规定，判决：一、太平洋财险南阳公司在判决生效后十日内支付周金玲保险金56000元（70000×80％），支付李文成保险金14000元（70000×20％）；二、驳回周金玲的其他诉讼请求；三、驳回李文成的其他请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三务之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1700元，周金玲负担150元，太平洋财险南阳公司负担1550元。 太平洋财险上诉称：李金保投保时是按一类职业投保，而实际从事的是四类职业，应按四类职业标准赔付周金玲人身损害赔偿金。请求：改判保险公司赔偿28000元。 周金玲答辩称：保险公司上诉称应按被保险人李金保出险时职业类别予以理赔的理由不能成立，请求驳回上诉，维持原判。 李文成陈述称：原审判决正确，应予维持。 根据各方当事人上诉、答辩、陈述情况，并征询当事人意见，本院归纳本案二审争议焦点如下：原审判决认定的赔偿数额是否正确。 二审中双方当事人均无新证据向本院提交。 本院对原审判决查明的事实予以确认。 本院认为：依法成立的合同对双方当事人均具有法律约束力。2013年5月23日，李金保以自己为被保险人在太平洋财险南阳公司投保的个人人身意外保险是双方在平等、自愿、协商一致的基础上签订的保险合同，合法有效。李金保向保险公司交纳了保险费用，在其出现伤亡事故后，保险公司应当按照保险合同的约定向受益人支付保险金。太平洋财险南阳公司辩称李金保出险时从事的职业类别与保险单上的职业类别不符，不能按保险单上的职业类别予以理赔的理由，本院认为，保险合同系保险公司提供的格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，保险人应当向投保人说明合同的内容，并就合同中免除保险人责任的条款作出明确说明。本案中，保险公司不能举证证明在投保人投保时以口头或书面形式对其所从事的职业进行了询问，并就职业类别的分类及保险责任的不同作出了明确的提示和说明，因此保险条款中“以出险时所从事的职业类别予以理赔”的条款对投保人不产生效力，保险公司应当按照保险单上约定的职业类别予以理赔。 综上，太平洋财险南阳公司的上诉理由不能成立，本院不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费850元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 孙 峰 代理审判员 沈 飞 代理审判员 马 蕊 二〇一四年三月十三日 书 记 员 张俊博 |
