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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三终字第00406号 上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司。 负责人：徐超，任该公司总经理。 委托代理人：吴跃永，该公司员工。 上诉人（原审被告）：华夏人寿保险股份有限公司内乡支公司。 负责人：徐冰雁。 委托代理人：吴跃永，该公司员工。 被上诉人（原审原告）：刘书香。 上诉人华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称华夏人寿南阳支公司）、华夏人寿保险股份有限公司内乡支公司（以下简称华夏人寿内乡支公司）与被上诉人刘书香为保险合同纠纷一案，刘书香于2013年3月7日向河南省内乡县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司赔偿刘书香保险金30000元。原审法院于2014年2月14日作出（2013）内法民初字第350号民事判决。华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司不服，向本院提起上诉，本院于2014年4月14日受理后，依法组成合议庭，并于2014年4月28日公开开庭进行了审理。上诉人华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司的委托代理人吴跃永到庭参加诉讼，被上诉人刘书香经本院传票传唤，未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：2009年8月25日，刘书香为被保险人，其丈夫刘光经为投保人，在华夏人寿南阳支公司投保了华夏爱家保宝两全保险及附加爱家保宝重大疾病保险。保险合同号为2009000744479088。按照合同约定，每期保费两项合计207O元，其中重大疾病保险金额为30000元。在附加额外给付重大疾病保险条款的保险责任条款中，脑中风后遗症为重大疾病所列项目之一。自刘书香投保到现在，已向华夏人寿南阳支公司交纳了四期保费，认真履行了交纳保费的义务。201O年8月14日，刘书香因病在内乡县人民医院住院5日，出院后被确诊为脑梗塞（即中医所说的中风），事隔半年后刘书香右侧肢体肌能完全丧失，生活不能自理。此后刘书香向华夏人寿南阳支公司申请理赔，遭到拒赔。刘书香诉至原审法院，请求判令华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司给付重大疾病保险金30000元，诉讼费由华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司承担。庭审中，华夏人寿南阳支公司申请法院对刘书香的病情进行鉴定，经南阳溯源法医临床司法鉴定所鉴定：刘书香属脑中风后遗症，其中风后遗症尚未达到双方合同条款中的中风后遗症约定的情形。 原审院认为：刘书香与华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司签订的保险合同，是在平等、自愿的基础上签订的，是双方真实意思的表示，且不违反法律规定，为有效合同。合同成立后，双方应按照合同的约定，认真履行义务，承担责任，刘书香已严格按照合同的约定，及时足额交纳了保费，履行了合同约定的义务，华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司亦应按照合同的约定承担保险给付责任。本案中保险事故发生后，刘书香依据保险合同约定，请求给付重大疾病保险金，于法有据，原审法院予以支持。对于华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司辩称刘书香的症状不符合保险合同约定的脑中风后遗症约定的情形，不应理赔。对此，原审法院认为依据《合同法》第四十一条的规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释，该保险合同为格式条款，双方对脑中风后遗症的界定发生争议，应当按照通常人们对脑中风后遗症的认识来认定，本案中司法鉴定刘书香为脑中风后遗症，符合人们对该病症的通常理解。关于华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司辩称刘书香诉请已超过两年的诉讼时效，原审法院认为保险法第二十六规定的人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险的诉讼时效期间为5年，故对华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司的此项辩称原审法院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决：华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司、华夏人寿保险股份有限公司内乡支公司于本判决生效后十日内一次性支付刘书香保险金30000元，华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司、华夏人寿保险股份有限公司内乡支公司互负连带清偿责任。诉讼费550元，由华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司、华夏人寿保险股份有限公司内乡支公司负担。 华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司上诉称：刘书香的诉请已过二年诉讼时效，不应得到支持。人身保险业务分为：人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。人寿保险是以人的生命为保险标的的保险险种，保险公司所承保的是被保险人的生命；健康保险是以人的健康状况为保险标的的保险险种，保险公司承保的是被保险人所患疾病状况。本案中，双方系因刘书香所患疾病发生的纠纷，该纠纷显然属于健康保险范畴。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。”可知，健康保险的诉讼时效为二年，自被保险人或受益人知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。刘书香被确诊为患脑中风疾病的时间是2010年8月14日，而刘书香提起诉讼的最早时间2013年3月4日，早已超出二年的诉讼时效。二、刘书香所患疾病未达到合同条款约定的标准，华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司对刘书香不应承担保险责任。首先，本案保险条款对脑中风后遗症的描述是根据中国保险行业协会和中国医生协会联合制订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》制订的，不是华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司的单方意思。对该疾病的理解不存在任何理解歧义和争议，也不存在加重刘书香的责任，减轻华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司义务的情形。其次，在本案保险合同订立前，刘书香及其丈夫签字确认，在其投保时，华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司已就保险条款对其进行了说明和提示，其也理解保险条款的具体约定和界定，不存在理解歧义和争议，因此其才同意订立本案保险合同。再次，根据南阳溯源法医临床司法鉴定所的鉴定，刘书香所患疾病未能达到合同条款约定的标准。三、本案保险条款在使用前已报中国保监会审查备案，本案条款对双方权利义务的具体约定完全符合国家相关规定。 刘书香未到庭答辩。 依据双方当事人的诉辩情况，并征询当事人的意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、刘书香起诉是否超过诉讼时效；2、原审判决华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司承担赔偿责任是否正确。 二审中双方当事人未提供新证据。 本院对原审判决查明的事实予以确认。 本院认为：一、关于刘书香起诉是否超过诉讼时效问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条“人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算”之规定，人寿保险的诉讼时效为5年。本案中，刘书香的丈夫刘光经与华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司签订的保险合同为“爱家保宝”两全保险，该保险为人寿保险，重大疾病险系该保险的附加险，应当适用5年诉讼时效的规定，刘书香起诉时并未超过5年的诉讼时效，故原审判决刘书香起诉并未超过诉讼时效正确。二、关于原审判决华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司承担赔偿责任是否正确的问题。华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司称刘书香的脑中风后遗症并没有达到合同约定的情形，合同对脑中风后遗症的约定属于免责条款，保险公司并没有提供证据证明其对该条款进行了明确的解释说明，保险合同中约定的情形并不是一般人通常理解的脑中风后遗症情形，故该免除保险公司责任的约定对刘书香不产生约束力，经鉴定刘书香的症状虽然没有达到合同约定的情形，但系脑中风后遗症，故原审判决华夏人寿南阳支公司、华夏人寿内乡支公司承担30000赔偿责任并无不当。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费550元，由华夏人寿保险股份有限公司南阳中心支公司、华夏人寿保险股份有限公司内乡支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 孙建章 审判员 姜付强 审判员 孙 娟 二〇一四年六月十二日 书记员 杨松峰 |
