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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三终字第00732号 上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司西峡支公司。 负责人：韩江峰，该公司经理。 委托代理人：韩清林，西峡县148法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审原告）：周瑞兰。 委托代理人：袁武献，西峡县紫金法律事务所法律工作者。 上诉人中国人寿保险股份有限公司西峡支公司（以下简称人寿保险西峡支公司）与被上诉人周瑞兰为意外伤害保险合同纠纷一案，周瑞兰于2013年12月3日向西峡县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令人寿保险西峡支公司支付意外伤害保险金和医疗费用保险金共计68800元。原审法院于2014年5月22日作出（2013）西民商初字第107号民事判决。人寿保险西峡支公司不服，向本院提起上诉，本院于2014年6月23日受理后，依法组成合议庭，于2014年7月24日公开开庭进行了审理。人寿保险西峡支公司的委托代理人韩清林，周瑞兰的委托代理人袁武献到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：周瑞兰系西峡县天姿物业管理有限公司（以下简称西峡天姿物业公司）员工。2012年12月30日南阳天姿物业公司在人寿保险西峡支公司处投有“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）”，周瑞兰等10人为被保险人。保险合同约定，每个被保险人意外伤害保险金额60000元，意外医疗费用保险金额8000元。保险期限为一年。保险条款附表中1，人身保险残疾程度与保险金给付比例表： 等级项目残疾程度给付比例第一级1 8双目永久完全失明的（注1） 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺夫的 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 四肢关节机能永久完全丧失的（注2） 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3） 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）100%第二级9 10两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以机能永久完全丧失的（注5） 十手肢缺失的（注6）75%第三级11 15一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 一下技踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 双耳听觉机能永久完全丧失的（注7） 十手指机能永久完全丧失的（注8） 十足趾缺失的（注9）50%第四级16 22一目永久完全失明的 一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的 一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的 一下肢永缩短5公分以上的 语言机能永久完全丧失的（注10） 十足趾机能永久完全丧失的30%第五级23 29一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的 两手拇指缺失的 一足五趾缺失的 两眼眼睑显著缺失的（注11） 一耳听觉机能永久完全丧失的 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）20%第六级30 32一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 一足五趾机能永久完全丧失的15%第七级33 34一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的 一手拇指及食指机能永久完全（注13）丧失的10%2013年7月6日15时45分许，周瑞兰在西峡县城滨河大道一帆风顺路段打扫卫生时，被王阳阳驾驶的三轮摩托车撞伤，造成周瑞兰受伤的交通事故，该交通事故经西峡县公安交通警察大队事故认定书认定王阳阳负该次事故的全部责任，周瑞兰无责任。交通事故发生后周瑞兰被送到西峡县协和医院治疗，共住院41天，花费医疗费用30148.80元。2013年11月21日周瑞兰经南阳峡光法医临床司法鉴定所鉴定，鉴定意见为周瑞兰右股骨折内固定术后愈合，左侧多发肋骨骨折愈合，左锁骨粉碎性骨折愈合，骨盆骨折愈合，右股骨骨折，参照“中华人民共和国国家标准《劳动能力鉴定职工工伤职业病致残等级》附录B第123条，第14条”规定，左锁骨骨折愈合属十级残，多发肋骨骨折属十级，骨盆骨折愈合属十级残，右股骨骨折内固定术后愈合属九级残。事后周瑞兰向人寿保险西峡支公司申请理赔，保险公司拒赔，周瑞兰诉至原审法院。另查：1.周瑞兰为农村户口，2012年6月至今租赁西峡县房地产开发管理所房屋居住在城镇至今。2.西峡天姿物业公司员工陈群成证明，保险公司在签保险合同时，是他具体承办的，当时保险公司未向他明确说明保险条款具体内容，特别是责任免责条款。3.本案在庭审过程中，人寿保险西峡支公司向原审法院递交申请，要求按照保险合同伤残程度标准重新鉴定周瑞兰伤残程度等级。 原审法院认为：周瑞兰系西峡天姿物业公司员工。2012年12月30日南阳市天姿物业公司在人寿保险西峡支公司处给周瑞兰投保了“国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）”，周瑞兰在保险期间发生保险事故，属于保险合同约定的意外保险事件，人寿保险西峡支公司理应按照保险合同约定赔偿周瑞兰意外医疗保险金和意外伤害保险金。周瑞兰诉请，要求人寿保险西峡支公司给付意外医疗保险金8000元，符合法律规定，原审法院院予以支持。周瑞兰诉请要求给付意外伤害保险金60000元，鉴定费800元，因周瑞兰伤残等级经南阳峡光法医临床司法鉴定所鉴定残级等级为3个十级伤残等级，1个九级伤残等级，其伤残赔偿综合指数为26%。周瑞兰虽然是农村户口，但长期居住在城镇，应按城镇居民标准计算伤残赔偿金，即：20440.62元／年×18年×26%=95662.1元。保险合同约定伤残保险金给付最高限额为60000元，故周瑞兰诉请要求给付伤残保险金60000元，鉴定费800元，符合法律规定，原审法院亦予以支持。人寿保险西峡支公司辩称，周瑞兰所花费的医疗费第三者已赔偿，保险公司不能重复赔偿，没有法律依据，原审法院不予支持。人寿保险西峡支公司辩称，应当按照保险合同约定的人身保险残疾程度与保险给付比例给付意外伤残保险金，并且申请要求按照保险合同伤残等级标准重新鉴定周瑞兰的伤残程度等级。原审法院在庭审时，人寿保险西峡支公司未出示证据证明保险合同中保险条款，特别是责任免除条款内容向投保人进行明确说明。并且在双方签订保险合同时投保方的具体承办人证明，在签订保险合同时，人寿保险西峡支公司未向投保人明确说明保险合同中的保险条款，特别是责任免除条款内容，因该条款属保险合同中责任免除条款，依据保险法规定，责任免除条款应当向投保人明确说明条款的具体内容，否则该条款对投保人不发生法律效力。因人寿保险西峡支公司在投保人投保时未向投保人明确说明保险条款中的责任免除条款具体内容，故该条款对周瑞兰不产生法律效力。人寿保险西峡支公司辩称及重新要求鉴定周瑞兰伤残等级的申请，原审法院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第二十二条，第二十三条，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司西峡支公司于判决生效后十日内向原告周瑞兰支付保险金68800元。如果未按判决指定的期限履行以上给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1520元，由中国人寿保险股份有限公司西峡支公司承担。 人寿保险西峡支公司上诉称：1、原审认定事实错误。保险公司业务员对条款中的伤残程度明细表、保险金额、保险范围等向投保人进行过告知，有投保人方经办人员签名及加盖单位印章的声明书为证，原审判决仅依陈群成的笔录认定保险公司未尽告知义务错误。2、周瑞兰受伤后是否构成伤残，应当依照人身保险伤残评定标准确定，原审判决未支持保险公司重新鉴定的主张，判决保险公司支付60000元伤残赔偿无事实依据。 周瑞兰辩称：1、陈群成是投保人方保险的经办人员，陈群成在法院调查时明确说明保险公司没有向他说明保险条款的具体内容，特别是免责条款，实际中由于保险业务员是按保险金额抽成取得薪金的，业务员为推销保险根本不会把免责条款告知投保人。2、保险公司所主张的人身保险伤残标准是行业标准，周瑞兰伤残鉴定所依据的是国家标准，原审法院不支持保险公司重新鉴定主张正确。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。 根据各方当事人的上诉、答辩、陈述情况，并经征询当事人意见，本院归纳本案二审争议焦点如下：保险公司是否对相关保险条款对投保人进行明确的提示说明，本案意外伤害的伤残赔偿金应如何认定。 二审中，各方均未提交新的证据。 本院经审理，对原审判决查明的事实予以确认。 本院认为：南阳天姿物业公司在人寿保险西峡支公司处为周瑞兰投保意外伤害保险，根据保险合同约定，每个被保险人意外伤害保险金额60000元，意外医疗费用保险金额8000元。周瑞兰在保险期间内发生交通事故，造成意外伤害，人寿保险西峡支公司应当依照法律规定和合同约定对周瑞兰承担支付保险金的责任。本案中，周瑞兰因意外伤害支付的医疗费用已超过约定的8000元的保险金额，原审法院依照法律规定认定其伤残损失也超出约定60000元的意外伤害保险金，原审判决根据周瑞兰的主张，认定人寿保险西峡支公司按照保险金额支付周瑞兰保险金并无不当。人寿保险西峡支公司主张应按照保险合同约定的人身保险残疾程度与保险给付比例给付意外伤残保险金，其该主张所依据条款为保险公司单方提供的格式免责条款，综合本案相关证据来看，人寿保险西峡支公司也未提供充分的证据证实其就条款约定对投保人或被保险人进行明确的提示和说明，故对相关条款约定的效力，本院不予认定。人寿保险西峡支公司的上诉理由不能成立。 综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1520元，由中国人寿保险股份有限公司西峡支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李晓峰 审判员 孙小刚 审判员 陈德林 二〇一四年八月四日 书记员 朱景龙 |
