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201 年度 ×××案字〔201 〕第 号
案件名称 （立案的基本事由：当事人×××案）
当 事 人 （公民姓名或法人、其他组织名称）
住所 （地址） （公民住所或法人、其他组织地址） 电话
执法人员
处罚决定 （处罚种类、幅度等主要内容）
立案时间 年 月 日 结案时间 年 月 日
归档时间 年 月 日 归 档 号
保管期限 年 本案共 件 页
卷宗号
目录号
案卷号
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201 年度 ×××案字〔201 〕第 号
案件名称 （立案的基本事由：当事人×××案）
当 事 人 （公民姓名或法人、其他组织名称）
住所 （地址） （公民住所或法人、其他组织地址） 电话
执法人员
处罚决定 （处罚种类、幅度等主要内容）
立案时间 年 月 日 结案时间 年 月 日
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