| 河南省焦作市中级人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2013）焦民二金终字第00068号 |
上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司。住所地焦作市解放区。 负责人史明怀，总经理。 委托代理人薛满军，男，系该公司员工。 委托代理人彭松，男，系该公司员工。 被上诉人（原审原告）王秀云，女，1969年7月15日出生，住温县。 委托代理人张明文，男，温县司法局温泉法律事务所法律工作者。 上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称太平洋人寿）与被上诉人王秀云保险合同纠纷一案，太平洋人寿不服解放区人民法院于2013年8月25日作出的（2013）解民二金初字第11号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人太平洋人寿的委托代理人薛满军、彭松，被上诉人王秀云的委托代理人张明文，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，2012年1月3日，原告主因“头痛10年，加重4月”入住解放军第九十一中心医院，被诊断为鞍区占位，于2012年1月12日在全麻下行经鼻碟入路行鞍区占位切除术，术后原告头痛等症状明显改善，于2012年1月19日出院。原告于2011年6月24日在被告处投保了金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）附加金瑞人生重大疾病，保险期间自2011年6月25日零时起至终身止，交费方式按年（15年交清），每期保险费1626元，投保份数3份，基本保险金额10000元/份。原告于2011年6月22日交纳了首期保费。该保险条款中重大疾病的定义，9.1.9良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件；（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围内。在被保险人填写的第二部分健康告知事项栏中，关于是否反复头痛或眩晕等疾病，保险代理人代原告填写的均为“否”，原告在该保险合同第六部分声明与授权中末尾书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”2011年7月8日，原告在被告提供的客户权益保障确认书暨保险合同回执上签名，保险合同回执的内容为“本人于今日收到贵公司送达的保险合同及保险费发票，投保单号为：210000902721327，对应的保单号为：210000902721327。经核对，保险合同及保险费发票各项内容无误，你司保险代理人已就保险条款及各项权益作了认真详实的说明，本人已详细阅读保险条款，并充分了解以上事项，愿意享有保险合同规定的各项权利同时履行合同规定的义务。投保单上所有内容属实，并经本人亲笔签名同意。”现原告以发生了保险合同约定的重大疾病为由要求被告给付保险金30000元，而被告拒赔。 原审法院认为，本案系人身保险合同纠纷。原告于2011年6月24日在被告处投保了金瑞人生（C款）终身寿险（分红型）附加金瑞人生重大疾病保险，基本保险金额为30000元，双方对此均不持异议，对上述事实予以确认。原告于2011年6月22日交纳了首期保费，保险事故发生在被告承保期间，如属于保险事故，原告有权要求理赔当无任何争议。被告辩称原告未曾向被告提示理赔而直接向人民法院起诉的问题，根据保险合同约定“受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算”，其中未能看出未经向保险人申请理赔就不得起诉的约定，且保险合同及相关法律也无类似规定，故此被告的抗辩意见不予采纳，原告可以直接向法院主张权利。2012年1月3日，原告因头痛入院，被诊断为鞍区占位，后经鼻碟入路行鞍区占位切除术。关于鞍区占位是否属于良性脑肿瘤，原、被告各执一辞，但被告未能提出足以反驳的证据，且根据原告的病历，原告病情经影像学检查证实，临床表现有符合保险条款约定的良性脑肿瘤特征的视觉模糊、精神差等症状，故本院认为原告的病情属于重大疾病的范畴。被告辩称原告故意不履行如实告知义务，因此被告不承担给付保险金的责任，经庭审查明，原告投保之前是否患有头痛病、是何种原因导致的头痛，原、被告均不能提供诊断证明或相应病历证实原告投保前就已患病，被告亦未对原告身体健康情况进行体检，故被告不能提供证据证明原告在投保前就患有重大疾病而故意不如实告知的事实。即便如病历记载原告“头痛10年，加重4月”，亦属原告口述，而无其他相关证据证实。且作为被保险人的原告，并非专业的医务人员，并不能因其陈述头痛就推定其知道头痛和脑部肿瘤有关，因其头痛的原因很多，许多普通疾病都可能导致头痛，当事人没有义务在投保时将此前曾经有过的感冒发烧等常见疾病一一向保险人进行告知。据此不能认定原告存在故意不如实告知的情形，被告拒赔的理由不成立。关于该保险合同中定义良性脑肿瘤释义部分的文字不足以引起投保人注意，且被告没有证据证明其向投保人就减轻和免除保险人责任的条款作了特别告知，该条款对原告不发生效力，关于良性肿瘤的解释仍然应当依据通常标准认定，而不必采取开颅或放疗的标准来界定，因此原告于2012年1月12日在全麻下行经鼻碟入路行鞍区占位切除术，属于保险合同约定的理赔范围，原告治疗疾病是否采取了开颅、放疗的治疗方式，不影响该保险合同的成立。原告要求被告给付保险金的诉讼请求于法有据，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款、第九条第一款之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内支付原告王秀云保险金30000元。本案诉讼费275元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司焦作中心支公司承担。暂由原告垫付，待执行时一并结清。 太平洋人寿提起上诉称，被上诉人在订立合同时，没有履行如实告知义务，上诉人不应承担给付保险金责任。被上诉人对自己有长期、持续性的头疼病症是明知的，隐瞒的头疼病症与申请理赔的疾病密切相关，系“带病投保”。被上诉人所患疾病不属于保险合同约定的重大疾病范围。鞍区占位不属于重大疾病范围，根据保险条款约定，并非所有良性肿瘤都属于保险责任范围，需满足实际开颅进行的脑切除或进行放射治疗，被上诉人并没有实施上述治疗。请求：撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求。本案诉讼费由被告承担。 王秀云答辩称，所患疾病符合保险条款，保险人应赔偿，答辩人被诊断我鞍区占位，于2012年1月12日在全麻下行经鼻碟入路行鞍区占位切除术。保险人未能提供向答辩人询问和提示的有效证据，上诉人以投保人没有履行如实告知义务不承担赔偿责任没有事实与法律依据。在合同未解除情况下，保险公司应对保险合同约定给付被保险人保险金的责任。 根据双方当事人的上诉请求和答辩理由。本庭归纳本案的争议焦点是：一审确认太平洋人寿支付王秀云赔偿金30000元是否正确。 太平洋人寿提交录音证据一份，投保以后公司对王秀云的回访录音。证明已经履行了说明义务，向对方就条款内容责任免除事项等事宜进行了告知。王秀云质证称，不能证明上诉人履行了明确告知义务。合同上没有说有头疼病得给保险公司说，且也没有录音的具体时间。不能证明上诉人的证据指向。本院认为，首先不属于新的证据，且并不能证明太平洋人寿的主张，不予采信。 针对争议焦点，太平洋人寿认为，第一，对方投保时已经患有反复头疼的病证，且对方自己说已经患头疼病十年，且多次治疗，那么对方在投保时就明知自己患有疾病，投保单中的告知事项第一项就是反复头疼的病症是否存在，被上诉人填写是否。被上诉人在投保时故意隐瞒这一事实，直接影响我方是否承保或提高费率等情况。第二，占位只是X光B超CT影像检测结果，并不是病因，医院没有出具证明说明对方患的就是肿瘤，现有证据不能证实被上诉人患的是良性肿瘤。第三，我们条款中约定的重大疾病都是经全国医协会和保险行业协会制定发布的很专业的认定标准，这个标准里除了患有肿瘤外还需要满足两项手术开颅切除术和放射治疗，即使是肿瘤没有进行上述手术，也不在赔偿范围内。第四，投保单上、保险合同单上告知义务被上诉人均有签名，回访询问中被上诉人都说到已经了解保险合同内容。对方说不了解保险合同内容是不真实的。因此对方的疾病不属于保险范围。被上诉人未履行告知义务，且所患疾病不属于保险责任范围。依法不应支付保险金。我方在一审庭审前从来没有收到任何被上诉人提交的理赔申请。我方一审时就提出了拒绝支付保险金，我方以口头的方式当庭主张了解除权。另外投保单上所记载的需告知病症第一项第一种病症就是反复头痛，不存在对方所说的条款内容存在歧义。 王秀云认为，第一，这个病我们去91医院咨询，占位就是肿瘤，为什么没有写肿瘤就是为了不引起患者的注意，占位属于良性肿瘤。为什么没有开颅手术，是因为有更科学的治疗而没有进行开颅。第二，关于告知的问题，公司的代理人张海玲我方从来没有见过，实际代理人马会敏是温县的营销主任，马会敏是很了解我方的身体状况的，马会敏在06年曾为被上诉人办过保险，且2010年进行了理赔，我方帮忙介绍了很多客户给马会敏，马会敏为了报恩就说给我方办理保险，我方就将钱交给马会敏，马会敏就让我方按他提要求填写了保险单，并没有对我方进行询问和提示。第三，王秀云出院后就将保单交给温县支公司，负责理赔的人员马坤收到保单后还到我方家中询问情况，可将近一年都没有处理，我方才起诉。 本院经审理查明的案件事实与一审相同。 本院认为，太平洋人寿并没有提供证据证明王秀云系“带病投保”，未如实告知。“鞍区占位”在本案中是良性肿瘤，属于重大疾病范围。至于良性肿瘤的手术或治疗方式，应不拘泥于开颅或放疗的标准来界定，随者医疗科学的发展，应以更加减轻病人痛苦、利于病人的健康来定位，王秀云在全麻下行经鼻碟入路行鞍区占位切除术应属于保险合同约定的理赔范围。因此，一审确认太平洋人寿支付王秀云保险金30000元，并无不当。故太平洋人寿上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费550元，由太平洋人寿负担。 本判决为终审判决。
审 判 长 刘 军 审 判 员 薛秀兰 代审判员 王 芳
二○一三年十一月二十七日
书 记 员 崔新新
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