| 河南省焦作市中级人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）焦民二金终字第00061号 |
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司孟州支公司。住所地孟州市。 负责人赵勇先，经理。 委托代理人李力，河南力诚律师事务所律师。 委托代理人荆纪凤，女，系该公司职员。 被上诉人（原审原告）吴振周，男，1957年8月2日出生，住孟州市。 委托代理人毛立明，河南孟洲律师事务所律师。 上诉人中国人寿保险股份有限公司孟州支公司（以下简称中国人寿孟州公司）与被上诉人吴振周保险合同纠纷一案，中国人寿孟州公司不服孟州市人民法院于2014年5月27日作出的(2013) 孟民二初字第00462号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿孟州公司的委托代理人李力、荆纪凤，被上诉人吴振周的委托代理人毛立明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，2012年2月28日，原告作为投保人和被保险人，购买了被告公司吉祥卡C款保险，保险费200元，险种含：国寿绿舟意外伤害保险，保险金额80000元；国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险，保险金额5000元；国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险，住院日定额给付金额50元/日。投保单上投保人/保险人声明载明：①本人已详细阅读并认可本卡重要提示和特别约定的内容，明了贵公司有关保险条款的保险责任。②贵公司已对责任免除条款的真实含义和法律后果进行了明确说明。③被保险人在投保时满足条款所列明的投保范围。④本人同意按照保险条款和特别约定投保上述保险，所填投保单及声明均属事实无误。如本保险合同成立，此声明将作为保险合同的一部分。其中意外伤害保险条款载明：被保人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。2012年12月10日下午，原告受到意外伤害，左小腿“左侧胫腓骨中下段开放碎折并血管、神经损伤”，到洛阳古城骨伤医院住院治疗，2012年12月27日出院，实际住院17天，花医疗费18117.64元，住院期间陪护两人。依据原告申请，本院委托焦作正道法医临床司法鉴定所对原告的伤情进行了鉴定，结论为九级伤残，鉴定费700元。 2013年8月20日，原告到被告处申请理赔，被告向原告送达了理赔领款通知书，载明应给付原告意外住院定额医疗保险850元，意外费用补偿医疗保险5000元，共计5850元，被告将该款汇入原告提供的账户。现原告要求被告按照九级伤残支付意外伤害残疾保险金，被告主张保险合同已经履行完毕，按照意外伤害保险条款的约定，被保险人的伤情不符合残疾程度与保险金给付比例表载明的残疾程度，不应赔付残疾保险金。被告当庭陈述该比例表并未交付投保人，但签订保险合同时业务员就比例表向客户作出解释，原告予以否认。 原审认为，本案原被告之间形成保险合同关系，原告依约交付保险费，被告应当按照约定承担保险责任。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。本案保险合同包含三个险种，被告已按照约定对国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险和国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险进行了理赔，共给付原告保险金5850元。关于国寿绿舟意外伤害保险，被告向原告提供的保险条款虽然载明了公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，但是该比例表仅载明了第一级至第七级予以理赔，未载明伤残等级的鉴定机关及标准，并且被告未将比例表作为保险合同的一部分交付原告，也未能提供证据证明已向原告作出明确说明，现被告主张原告的伤情不符合比例表载明的残疾程度，不应赔付残疾保险金，对其主张依法不予支持。依照焦作正道法医临床司法鉴定所作出的鉴定结论，原告的伤残程度为九级，原告要求按照九级伤残赔付残疾保险金30099.76元(参照上年度农村居民人均纯收入7524.94元计算，7524.94元/年×20年×20%=30099.76元)，依法予以支持。鉴定费700元系原告为确定自己的损失程度所支付的必要、合理费用，应由被告承担；原告要求的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费，不属于保险合同的理赔范围，依法不予支持。综上，被告应当再支付原告保险金30799.76元。依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司于判决生效后三日内给付原告吴振周保险金 30799.76元；二、依法驳回原告吴振周的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1250元，由原告吴振周承担600元，被告中国人寿保险股份有限公司孟州支公司承担650元。 中国人寿孟州公司不服一审判决，提起上诉称，被上诉人要求是残疾赔偿金，而主险约定的保险责任为身故或残疾。保险合同约定很明确，符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，保险公司按比例给付。比例表是中国人民银行作为金融保险业的监管机构制定的统一标准，属部门规章，具有普遍约束力，当事人必须接受该规章规范。吴振周的伤情达不到约定的伤残，不能依人身伤害的残疾标准要求支付残疾赔偿金。请求：撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。 吴振周答辩称，第一，双方签订合同时，保险公司利用新科技的发展，并不是拿着保险合同在阅读后签合同，而是拿了一个卡，然后保险公司激活卡，这是事实经过。第二，上诉人对司法鉴定人身伤害的报告有异议，对方以内部的鉴定为标准，但我方认为司法鉴定报告是有法律准许的单位作出，报告是真实合法的。一审法院在报告的基础上判令保险公司赔偿我方是有法律依据的。我方认为应维持原判，驳回上诉的上诉请求。 根据双方当事人的诉辩意见，本院确定案件的争议焦点是：一审确认上诉人中国人寿孟州公司向被上诉人吴振周支付保险金30799.76元是否正确。 针对争议焦点：上诉人中国人寿孟州公司认为，一审依据人身伤害赔偿的鉴定结论让我方按保险合同支付被上诉人保险理赔金是错误的，没有事实和法律依据。本案是保险合同纠纷，当事人双方的权利义务都在保险合同里明确约定，具体到本案保险公司已经依约履行了保险合同约定的保险责任。在对方发生意外后我方按保险约定支付了顶额医疗费，还支付了住院补贴，我方认为至此保险公司已经如约履行合同约定的责任。其次关于残疾保险金的问题，本案只涉及残疾保险金，没有残疾赔偿金这一说法。本案双方明确约定被保险人如果出现意外伤害导致残疾，依照保险行业统一的行政规章进行赔偿，而本案中，对方的残疾程度对照不上残疾标准，我方依约依法不应当赔偿残疾赔偿金。而一审法院依据对方按人身赔偿所做的人身伤害残疾程度让合同另一方的保险公司赔偿人身伤害的残疾赔偿金明显不当，没有事实依据，更没有法律依据。所以我方认为一审判决错误，请求二审查明事实，纠正错误。一审让我方支付的残疾赔偿金和鉴定费，人身伤害的鉴定与本案没有关联，我方根本不应当承担鉴定费。至于被上诉人所谓的残疾，可以构上人身伤害的残疾或者其他残疾，但与本案保险合同没有任何关联。 被上诉人吴振周认为，保险合同是形式要件，事实情况发生后就要实事求是，是不是残疾、残疾程度都需要有依据，既然有法律的依据那么保险公司就应当履行双方之间签订的合同。本案当中，我方已经受到伤害，不管是什么残疾赔偿金或者是残疾保险金，不能推脱我方受到残疾对方应当赔偿的法律责任。赔了医疗费用和住院补助，其的义务还没有履行完毕，残疾赔偿金应当理赔，其不理赔没有事实和法律依据。 经本院审理查明的事实与一审相同。 本院认为，根据中国人寿孟州公司未将人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为合同组成部分交付吴振周，且不能提供证据证明已尽明确说明义务及吴振周经鉴定构成九级伤残等事实，一审确认中国人寿孟州公司向吴振周支付保险金30799.76元，并无不当。故中国人寿孟州公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1250元，由中国人寿保险股份有限公司孟州支公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘 军 审 判 员 席东彦 代审判员 焦红萍 二〇一四年八月六日 书 记 员 崔新新 |
