| 河南省济源市人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2013）济民一初字第2570号 |
原告李新生，男，汉族。 委托代理人王小勤，女，系原告妻子。 委托代理人杨志军，济源市法律援助中心律师。 被告中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司。 住所地：济源市济水大街紫罗兰家园门面房 负责人季竹玲。经理 委托代理人杨涛，该公司工作人员。 委托代理人姚劲松，河南剑光律师事务所律师。 原告李新生与被告中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司（以下简称平安财产保险济源支公司）保险合同纠纷一案，本院于2013年11月18日立案受理。后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告的委托代理人王小勤、杨志军、被告平安财产保险济源支公司的委托代理人杨涛、姚劲松到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告李新生诉称，2013年7月18日下午3时许，原告在济源市第一建筑公司承建的和景花园8号楼施工，用平板车拉大砖时，不慎滑倒，车上的大砖滑落砸在原告的右小腿上，致右小腿受伤。当日原告在场的工人杨小海被送往济源市肿瘤医院拍片检查，后到济源黄河骨伤医院住院治疗。经诊断为右胫腓骨下端骨折。因一建公司在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害险（每人20万元）、平安建筑工程团体意外伤害医疗保险（每人2.4万元）。请求被告在保险限额内支付原告医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费及残疾赔偿金143051.97元。 被告平安财产保险济源支公司辩称，对原告受伤事实无异议，其公司承保的是不记名的意外伤害保险，原告没有相关安检部门出具的安全事故责任书，以证明原告在其公司承保的工地出事，因此，其公司不承担事故责任。 原告提供的证据及请求为：1，申请证人郭卫东到庭作证，郭卫东陈述其是和景花园8号楼负责人，原告是在合景花园8号楼拉砖时受伤的，当时其不在现场，事故发生后其向公司进行了汇报。因办理有保险，没有向安全监理部门报告。 2，申请证人李宗福到庭作证，李宗福陈述其和原告都在一块干活，当时其在上边接砖，原告在楼下用平板车拉砖往上送，在上砖时，滑倒被砖砸伤。 3，申请证人杨小海到庭作证，杨小海陈述事发当天因下雨地面较滑，原告在干活时摔倒被砖砸伤右腿。以上证据证明原告是在一建公司工地干活时受伤。 4，提供被告公司出具的拒赔通知书，证明原告系被保险人，被告以原告受伤不在承保工地内为由拒赔。 5，提供2013年3月27日保险单，证明被告承保的工地范围是和景花园6、8、9、10、11号楼，原告受伤是在8号楼工地，保额：医疗24000元/人、伤残保险20万元，保险期间为2013.3.28-2014.8.29。 6，提供一建公司向被告保险公司出具的理赔申请书、事故证明，证明2013年7月18日原告在工地出事。 7，济源黄河骨伤医院出院证一份、医疗费单据 ，证明原告因右胫腓骨下端骨折，住院支出治疗费16742.15元。 8,2014年3月21日洛阳景华法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，证明原告右胫腓骨下端骨折，伤残等级为9级。残疾赔偿金为2013年河南省城镇居民人均可支配收入22398.03×20年×20%即89592.12元。 9，原告2013年4月、5月、6月、7月的工资表及济源市第一建筑工程有限公司与济源市粮食建筑安装公司签订的和景花园8号楼施工承包合同一份，证明原告在和景花园8号楼工地工作，每天工资为115元，从2013年7月18日受伤到2014年3月21日洛阳景华法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书共计246天，误工费为28290元。 10，原告妻子王小勤的户口本一份，证明原告住院期间由其妻子护理，护理费按照2013年河南省农村居民人均纯收入8475.34元计算35天即812.7元。 11，住院伙食补助费1050元，每天30元，计算35天。 12，营养费525元，每天15元，计算35天。 13，交通费200元，提交票据2张。 14，精神损害抚慰金5000元。 被告对原告提供的证据1、2、3的质证意见为，对三个证人证言均不认可，证人郭卫东说买有保险，只要出事，保险公司正常赔就行了，正好说明该事故的真实性存在很大的疑问，因为根据一建公司在其公司投保的保险，特别约定上明确显示造成人身残疾或身故的事故必须在理赔时提供由安监部门出具的与事故有关的安全责任认定，而三个证人均只是口头证明，没有任何相关的职能部门对该事故作出的认定，且其公司前往原告家中调查，原告父母说原告是在家中受伤，原告的解释是为了办理低保，才给原告的父母讲，如果是政府部门前往核实，就说是在家中受伤，不管该情况是否真实，说明原告存在不诚信行为，如确系属于保险责任，原告应提供安全监理部门出具的安全事故责任认定。对证据4、5、6的真实性无异议，但认为一建公司投保的是不记名的团体意外保险，是否属于保险责任，需要在提交理赔材料后，将伤者姓名输入系统，属于保险责任的就理赔，否则，不赔付。原告提供的拒赔通知书不能证明原告是其公司的被保险人。对证据7无异议。对证据8真实性无异议，但认为该伤残鉴定意见书对本案不适用，本案的保险是商业保险，该商业保险条款约定对七级以上的伤残进行赔付，原告为九级伤残，因此其公司不应当承担残疾赔偿金及精神损害抚慰金。对证据9无异议。对其他请求认为不符合保险条款约定的赔偿范围，均不应支持。 经庭审举证质证，本院认为，原告提供的证据1、2、3被告有异议，认为证言不真实。因证人郭卫东是工地负责人，李宗福与杨小海均是与原告同在一起工作的同事，三人对事故发生的经过陈述均能相互印证，均予以认定。被告对原告提供的证据4、5、6、7、8真实性均无异议，予以认定。原告请求护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费均系其住院期间的损失，符合法律的规定，予以认定。 根据以上有效证据，本院确认如下案件事实：2013年3月27日，济源市第一建筑工程有限公司在被告处投保了平安建筑工程团体意外伤害保险，期限为一年，对其公司在和景花园6、8、9、10、11号楼施工工地和生活区域内的意外伤害事故进行投保，其中意外伤害身故和残疾保额每人为20万元，意外伤害医疗保额每人为24000元。同时平安建筑工程团体意外伤害保险条款的人身保险残疾程度与保险金给付比例表中，对七级以上至一级的伤残给予10%至100%的给付比例。2013年7月18日下午3时许，原告在济源市第一建筑公司承建的和景花园8号楼施工，用平板车拉大砖时，不慎滑倒，车上的大砖滑落砸在原告的右小腿上，致右小腿受伤。当日原告被在场的工人杨小海送往济源市肿瘤医院拍片检查，后到济源黄河骨伤医院住院治疗。经诊断为右胫腓骨下端骨折，于同年8月25日出院，住院35天，支出医疗费16742.15元。2014年3月21日，经本院委托，洛阳景华法医临床司法鉴定所出具司法鉴定意见书，鉴定原告右胫腓骨下端骨折，伤残等级为9级。原告的损失有：医疗费16742.15元，812.7元、误工费28290元，住院伙食补助费1050元，营养费525元，交通费200元，残疾赔偿金89592.12元。 本院认为，济源市第一建筑工程有限公司在被告处为其在和景花园包括8号楼在内的施工区域和生活区域内的施工人员投保了不记名平安建筑工程团体意外伤害保险，而原告又在和景花园8号楼施工现场受伤，因此原告即成为该保险合同的被保险人。被告辩称原告是在家中受伤，未提供证据，其辩称理由不能成立，本院不予采纳。被告又称即便是原告在承包的工地受伤，应当提供安全监理部门出具的安全事故责任认定后才能理赔，无法律依据，本院亦不予采纳。被告应当按照保险合同的约定履行义务。根据保险合同规定，意外伤害医疗保额每人为24000元，而原告的医疗费16742.15元，并没有超出24000元的限额，该费用应当由被告给付。根据平安建筑工程团体意外伤害保险条款的人身保险残疾程度与保险金给付比例表中，对七级以上至一级的伤残给予10%至100%的给付比例。而原告的伤残程度为九级，不符合理赔的标准，原告请求被告给付残疾赔偿金，不符合合同约定，本院不予支持，原告请求的误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、精神损害抚慰金均不在合同约定的理赔范围，本院均不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定，判决如下： 一、 被告中国平安财产保险股份有限公司济源中心支公司在本判决生效后十日内支付原告李新生医疗费16742.15元。 二、 驳回原告李新生的其他诉讼请求。 如未按本判决书指定的期间履行义务的，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费3061元，原告负担2861元，被告负担200元。被告应负担部分暂由原告垫付，待执行中一并结算 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式七份，上诉于河南省济源中级人民法院。 审 判 长 李 晓 霞 审 判 员 常 卫 国 人民陪审员 王 小 莉
二〇一四年七月四日
书 记 员 姚 佩 |
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