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河南省信阳市浉河区人民法院 民 事 判 决 书 （2014）信浉民小字第02号 原告余传清，女，1959年7月15日生，汉族，住河南省信阳市平桥区明港镇中山街三组。 被告生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司。 法人代表杨峰，系该公司总经理。 委托代理人丁丽，系该公司理赔经理，特别授权。 原告余传清（以下简称原告）诉被告生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员刘玉虎独任审判，公开开庭进行了审理。 原告诉称：2014年3月份，我感觉身体不适，全身乏力，食欲不好，当时在广东弟弟家，于1014年4月28日到广东省中医院大学城医院检查时诊断出：1、肝硬化2、慢性丙型病毒性肝炎3、冠状动脉粥样硬化4、肝囊肿。本人于2011年8月11日购买该保险，上述病情符合保险合同第五章第十六条第（八）项、第（十）项相关规定，应当给予赔偿。 被告辩称：①投保人是完全民事行为能力的，应该对所购买的保险进行一定的了解，而且已亲笔签署投保单并交纳了保险费，在回访时对保险责任、免责事项等内容均表示认可，故投保人对保险条款是认可的；②在投保人认可条款的前提下，根据条款，被保险人所患疾病达不到重疾赔付的全部标准，我公司有权拒赔，投保人作为完全民事行为能力人里应对自己的行为承担责任；③原告若认为未明确告知，应举证证明自己的主张，否则，应承担相应的法律后果。 经审理查明：2011年8月9日，原告余传清以本人即是投保人又是被保险人的身份与生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司签订保险合同，险种名称为：生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）及生命附加定期重大疾病保险（A款），其中后者保险金额10000元，年交费298元。合同有五章内容共计十六条，合同内容并就合同的构成、保险责任、合同的效力及重大疾病的定义等相关事项做了约定。合同签订后，原告按合同约定向被告交纳了保险费。2014年4月28日，原告因身体不适入住广东省中医院大学城医院，最终被诊断为：1、丙型肝炎后肝硬化失代偿期；2、慢性丙型病毒性肝炎；3、冠状动脉粥样硬化；4、肝囊肿；5、结膜炎；6、白内障。后原告认为自己所患疾病符合保险合同第五章第十六条的第（八）项、第（十）项的规定，被告应按约赔付保险金额10000元。 另该保险合同第五章第十六条的第（八）项的内容：“急性或亚急性重症肝炎，指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并满足下列全部条件：⑴重度黄疸或黄疸迅速加重；⑵肝性脑病；⑶B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；⑷肝功能指标进行性恶化。”第（十）项内容：“慢性肝功能衰竭失代偿期，指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足以下全部条件：⑴持续性黄疸；⑵腹水；⑶肝性脑病；⑷充血性脾肿大半脾功能亢进或食管胃底筋脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。” 本院认为：原告向被告按约交纳保费，被告签发保单后，双方成立保险合同关系，均应按保险合同的约定享受各自的权利、履行各自的义务。本案中，双方当事人争议的焦点在于对合同中约定的第五章第（八）项、第（十）项条款认识上发生重大分歧，被告认为原告所患疾病必须满足上述条款的全部条件，才能达到赔付标准，而原告认为只要达到合同条款约定的其中一项，被告就应给予赔付。本院认为，保险合同作为格式合同，法律对其订立和履行有着特别的规定。《中华人民共和国合同法》第四十条规定：“·····提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”《中华人民共和国保险法》第十九条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：㈠免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；㈡排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”投保人余传清以自己为被保险人与被告订立的保险合同，采用的是被告提供的格式合同条款，该合同第五章第十六条第（八）项、第（十）项的约定明显加重了保险事故发生后受益人依约索赔的责任，给权利人造成重大障碍，为被告免除其保险责任提供便利，应为无效条款。因此，对被告依据保险合同第五章第十六条第（八）项、第（十）项提出的辩称意见，本院不予采纳。原告要求被告按重大疾病理赔的诉请，理由正当充分，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十条、《中华人民共和国保险法》第十九条之规定，判决如下： 被告生命人寿保险股份有限公司信阳中心支公司在本判决生效后十日内一次性赔偿原告余传清保险金10000元。 本案诉讼费50元，由被告承担。 如果未按本判决指定的期限履行结付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，通过本院或直接向信阳市中级人民法院提起上诉，并提交上诉状正本一份、副本二份。 审 判 员 刘玉虎 二〇一四年十一月二十日 书 记 员 陈 坤 |
