龚金山与中国太平洋人寿保险股份有限公司唐河支公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司为意外伤害保险合同纠纷一案

原告龚金山，男。

委托代理人李志恒，河南恒阳律师事务所律师。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐河支公司

负责人李凯，系该支公司经理。

委托代理人杨航，系该支公司员工。

被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司

负责人牛增西，系该中心支公司总经理。

委托代理人党振朝，系该中心支公司员工。

原告龚金山与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司唐河支公司（以下简称太平洋人寿唐河支公司）、中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称太平洋人寿南阳支公司）为意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，两次公开开庭进行了审理。2014年3月7日第一次开庭，原告龚金山的委托代理人李志恒、被告太平洋人寿南阳支公司的委托代理人江颋、杨航到庭参加诉讼，被告太平洋人寿唐河支公司经本院传票传唤，无正当理由庭审缺席；2014年6月12日第二次开庭，原告龚金山的委托代理人李志恒、被告太平洋人寿唐河支公司的委托代理人杨航、被告太平洋人寿南阳支公司的委托代理人党振朝到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称，2013年4月12日原、被告签订意外伤害保险合同，其意外伤害保险金额为60000元，意外伤害住院医疗保险金额为2000元。2013年7月26日，原告在收麦子时摔伤，后在南阳市骨科医院住院治疗，花费医疗费约20000元，该次意外事故造成原告伤残。原告向被告提出理赔，但遭到被告拒绝。为此，原告请求依法判令被告履行保险合同义务，支付原告意外伤害保险金、意外伤害住院医疗保险金共计62000元及其它损失费3000元并承担本案诉讼费。

原告提交如下证据：（一）身份证、户口簿，以证明原告个人基本情况；（二）安全宝小额意外伤害综合保障计划保险单，以证明其投保情况；（三）工商登记，以证明被告主体适格；（四）住院证、诊断证、出院证、病历，以证明原告住院治疗情况；（五）医疗机构收费票据，以证明医疗费支出情况；（六）司法鉴定意见书及鉴定费票据，以证明原告的伤残程度及支出的鉴定费数额；（七）证人李某某、文某某二人当庭作证证词，以证明原告意外受伤的事实。

被告太平洋人寿唐河支公司未提交书面答辩，也未提交相关证据。

被告太平洋人寿南阳支公司未提交书面答辩。庭审中，辩称太平洋人寿唐河支公司作为被告主体不适格，在太平洋人寿南阳支公司作为被告主体适格的前提下，该公司仅在保险合同约定的范围内承担理赔责任。

被告太平洋人寿南阳支公司未提交相关证据。

经庭审质证，被告太平洋人寿唐河支公司、太平洋人寿南阳支公司对原告所举证（二）有异议，认为依保单内容显示可知唐河支公司作为被告主体不适格且保险责任承担应当依照保监会下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定，原告已在保单上签字并交纳保险费，说明对该保险合同条款认可和理解；对原告所举证（三）有异议，认为其并不能证明唐河支公司系该保险合同相对人且该证据超过举证期限，为无效证据；对原告所举证（四）有异议，认为该组证据虽与原件核对一致，但并不能证实原告住院治疗属保险合同约定的保险金赔付条件；对原告所举证（五）有异议，认为该证据已超过举证期间，为无效证据；对原告所举证（六）有异议，认为该鉴定依据的标准有误，致使作出的结论不适用本案且鉴定费票据非正规票据与本案无关；对原告所举证（七）有异议，认为二证人均与原告有亲属关系，具有法律上的相关利益，其证言不应作为认定案件事实的依据且该证据超过举证期间不能作为证据使用；对原告所举其它证据无异议。

合议庭认证认为，原告所举证（一）系国家公安机关出具，来源合法，客观真实，与本案具有关联性且二被告不持异议，为有效证据；原告所举证（二）来源合法，内容明确，与本案具有关联性，为有效证据；原告所举证（三）、证（四）、证（五）均系相关有权机构出具，来源合法，内容真实明确，均为有效证据；原告所举证（六）中司法鉴定意见书系唐河县人民法院司法技术科委托有鉴定资质的司法鉴定机构出具，二被告虽认为该鉴定结论不适用本案但并未提供充分有效证据予以证明，故鉴定结论应予采信，为有效证据，鉴定费票据系唐河县人民法院司法技术科出具，来源合法，内容明确，为有效证据；原告所举证（七）中二证人证词内容能够相互印证且证人李某某与原告不具有利益关系，该证据为有效证据。

根据上述有效证据及当事人陈述，合议庭确认以下案件事实：

2013年7月26日，原告龚金山在房顶晒麦子时，因不慎从房顶摔下，造成原告意外受伤。

原告伤后即被送往南阳市骨科医院住院治疗，该院诊断其为右股骨粉碎性骨折，为此支出医疗费17206.93元。经唐河县人民法院司法技术科委托，南阳华宇法医临床司法鉴定所于2014年2月26日出具了南阳华宇法医临床司鉴所（2013）临鉴字第160号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人龚金山其右下肢伤残程度为九级伤残。原告龚金山支付鉴定费1200元。

原告龚金山在被告太平洋人寿唐河支公司处购买安全宝小额意外伤害综合保障计划保险一份，被告太平洋人寿唐河支公司出具了保险单号为ZHZ131AA0506627的安全宝小额意外伤害综合保障计划保险单一份。该保单显示：投保人为龚金山，被保险人为龚金山，身故受益人为法定，意外伤害保险金额为60000元，意外伤害住院医疗保险金额为2000元，保险费为100元，保险期间自2013年4月12日00:00时起至2014年4月11日二十四时止，特别约定意外伤害赔付金额=保险金额*发生保险事故时从事的职业对应的比例（一类：100%，二类：80%，三类：50%，四类：30%，拒保与特案：5%）；意外伤害门诊医疗保险金额以500元为限。在保险期间内，被保险人发生下列保险事故，保险人负保险金给付责任：意外残疾保险责任：若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内发生本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一，本公司按该表所列给付比例乘以该被保险人对应的保险金额给付意外伤残保险保险金。如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。本公司对每一被保险人承担给付意外身故保险金和意外残疾保险金的责任以该被保险人对应的保险金额为限，意外身故保险金和意外残疾保险金中任何一项或数项保险金给付额累计达到该被保险人对应的保险金额时，本公司对该被保险人的保险责任终止；意外伤害医疗保险责任：在本附加险合同保险期间内，且主险合同和本附加险合同均有效的前提下，被保险人发生意外伤害，并在卫生行政部门认定的二级以上医院进行门（急）诊或住院治疗的，我们负下列保险金给付责任：在保险期间内，被保险人遭受属主险合同保险责任范围的意外伤害而在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对于每次意外伤害事故中被保险人发生的符合本附加险合同签发地的政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿。

另查明：《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系中国人民银行于1998年向各保险公司下发（银发[1998]322号），1999年，保监会下发保监发（1999）237号通知，要求各保险公司在保险条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例继续按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》执行，一直延用至今。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》仅规定了七级残疾等级，七级以下残疾未作规定。

本院认为：原、被告签订的保险合同系双方当事人真实意思表示，其内容符合法律规定，为有效合同。原告在保险期间发生意外事故遭受意外伤害，作为合同相对方的保险公司应当按照约定履行保险义务。被告太平洋人寿南阳支公司辩称原告龚金山虽在太平洋人寿唐河支公司处投保但唐河支公司并非合同的相对人，太平洋人寿南阳支公司才是保险合同权利、义务承受人，唐河支公司对此辩解也予以认可，故本院对其辩称理由予以采纳。因此，原告请求被告太平洋人寿南阳支公司按照合同约定履行保险义务，承担赔偿责任，本院予以支持。

关于原告的赔偿请求项目和数额：（1）意外残疾保险金，按照被告提供的格式合同约定应根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例进行计算。但《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是安全宝小额意外伤害综合保障计划保险合同的重要组成部分，保险公司对此应尽说明义务，而被告仅在安全宝小额意外伤害综合保障计划保险单条款中表述适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，但没有其具体内容，即保险公司对保险范围没有对原告进行明示，原告并不知晓该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容，该比例表对原告不产生效力；依据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，残疾第八至十级不赔付属于免除保险人责任的条款，根据法律规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力；被告虽构成九级伤残，仍不能得到赔偿，显然使用被告提供的格式条款订立的保险合同中排除了投保人依法享有的权利，该格式条款无效，保险公司应当依据原告伤残等级在意外伤害保险金60000元限额内据实赔偿。（2）意外伤害住院医疗保险金，按照被告提供的格式合同约定应根据投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿，但该保险合同并未显示双方约定的免赔额及给付比例，为保障受害人的合法权益不受损失，在约定不明的情况下，应理解为在意外伤害住院医疗保险金2000元限额内据实赔偿。因此，上述赔偿项目的计算办法及具体数额为：

（1）意外伤害残疾保险金，因原告系城镇户口，应根据其伤残等级及年龄在60周岁以下，按照河南省2012年度城镇居民人均可支配收入全年20442.62元计算20年，数额为81770.48元（20442.62×20×20%＝81770.48）已超过合同约定的60000元，故应按照合同约定的最高额60000元予以支持；

（2）意外伤害住院医疗保险金，原告因该次意外事故住院治疗支出医疗费17206.93元已超过合同约定的2000元，故应按照合同约定的最高额2000元予以支持。

以上原告龚金山因该次意外事故损害请求赔偿的合理部分共计62000元（60000+2000=62000），本院予以确认。

根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：

一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司于本判决生效后十日内向原告龚金山支付意外伤害残疾保险金60000元及意外伤害住院医疗保险金2000元；

二、驳回原告的其它诉讼请求。

若未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1425元、鉴定费1200元合计2625元，原告龚金山承担1275元、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳中心支公司承担1350元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。

                                             审  判  长  张文锋

                                             代理审判员  彭福森

                                             人民陪审员  孟松坡

                                             二〇一四年六月二十日

                                             书  记  员  尹  浩