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40. 在我开始尝试回答前我要将问题投入当代的数据统计背景中。在英格兰与威尔士（那是我讨论的范围）一年的死亡数量低于五十万人，非常稳定的数字。可比较每年出生人数约为七十万人，差额令人吃惊。我国所有死亡中超过百分之六十为循环系统疾病和癌症（两者各占一半）。下一个人数最多的死亡原因是呼吸系统疾病，占百分之十四。 41.在每年约五十万起死亡中只有不到一半，约二十二万起曾向验尸官报告。着这些死亡中约有一半，大约九万三千起会由病理学家进行尸检。这个数字是太高了我会试图降低它。只有大约三分之一，约三万起死亡会启动死因调查，约四百五十起死因调查是在有陪审团时。 验尸官和他们的职责 42.那么每年，地方上是谁在处理这报向验尸官办公室的二十二万起死亡呢？大约只有不到一百名全职验尸官，另有超过三百名兼职验尸官协助他们，这些人就是所有在地方上有资质调查死亡事件并开展死因调查的人员。就像我说的他们是独立的司法公职人员，由地方当局任命、支付薪酬但却不受雇于他们。 43.简而言之验尸官的职责是，当有合理原因怀疑死者的死亡是由暴力引起或者属于非自然死亡、由于未知原因猝死或者在监狱中或者监禁中死亡时，展开死因调查。 44.在一起案件中，验尸官必须找出关于死亡的四个问题的答案：谁是死者、死者是在哪里、于何时、又如何死亡的。“如何”的解释并不是在广义上使用，那会牵涉出一般化的漫无边际争议，是做“以何种方式”解释，有时候（尤其是在监禁死亡的案件中）“以何种方式在何种情境下”，稍微做了些扩展。因此验尸官工作的重点是立在“如何”上：死者是如何迎来了他或她的死亡？这是由高级别法院对制定法上验尸官管辖权的语境解释。 二十一世纪验尸官制度的目的 45.请牢牢记住我刚刚作出简要总结的：验尸官的历史，验尸官角色的成长演变，统计数据上的背景了解以及制定法的架构。我提出的问题是。什么才是二十一世纪验尸官制度的目的？ （1）知情需要 46.我的观点是验尸官制度今天的目的是通过两种方式向公众提供正义。首先，公众、尤其丧失了亲人的人、死者的家人、朋友，需要了解发生了什么，死者是如何迎来了他的死亡。尤其是当死亡发生于羁押中或者在国家的代理人手中发生死亡时，存在着更为广泛的保护公民免于国家刚愎自用或者误判行为造成的危害的职责，并有法定义务揭露国家的不法行为和不当操作。但是公开也同样适用于所有的确实存在不确定性因素的死亡事件。公众需要了解。他们有知情权。这是自然正义，是公众的正义和公开实现的正义，一切是公开而透明让所有人能看到，尤其是死者的家人。家人现在理所当然地成为这一公开程序中的重点关注，尽可能给他们答案。《验尸官大纲》(Charter for Coroner)中明确了死者家人处于程序的中心位置。 47.这不是个投放责任或者归咎罪错的问题，无论是民事的还是刑事的。那是法律明示禁止的。调查工作和死因调查的程序都是纠问式的，目的是搜寻并记录出于公共利益的要求尽可能多的与死亡有关的事实。这是个发现事实的操练不是一中归咎罪错的手段。那不是说程序不能在某些事情上发现其中存在过错。事情可以也必然是在某些地方出了错，这直接导致了死亡或者促成了死亡，比如医院的情形或者家庭护理中的过失等，但这只能通过发现事实报告的方式得出，不能通过带有判断的意见。 48.如同宾汉姆勋爵在引领性的贾米森案中说的，验尸官的职责是开展充分、公正而无畏的调查，验尸官是以一位独立的司法官员的身份履行这一职责，他有向证人发出传票、征召陪审团要求听取宣誓下的证言的权力。验尸官或者陪审团可以给出简化事实认定，比如不法杀害或者自杀或者事故，或者也可以作出简短、中立、事实性的声明，不做判断和意见的表达。这被称为叙述式事实认定。可同时既做出简化事实认定也做出叙述式事实认定。 49.比如说，在我作为验尸官实施的伊恩·汤姆林森死因调查中，简化事实认定是“非法杀害”、但是陪审团发现的叙述性事实，经过审慎思虑、精致推敲形成的书面文字仅仅一页，解释了陪审团就关键点的主要事实发现：死者去哪里，他在做什么，他是否正在服从警察的指令，他是如何被警员推搡的，这一武力是否过度和不合理，他遭受了怎样的人身伤害以及他受到的人身伤害是否由此武力使用造成。所有十一名陪审员均在这页纸上签字。法律规定验尸陪审团的人数应在七至十一人（不是神奇的十二人）。 50.能做调查的组织确实可开出长长一列，警察投诉独立委员会、监狱与假释行政监督委员会、健康与安全执行会、保障儿童权益地方委员会。只是举一些例子，它们都从事独立调查工作。但是通常他们的报告、他们发现的事实，出于这样或那样的原因都不向公众公开。而死因调查制度提供了必要的公共平台，在向公众开放的公开的法庭上，媒体可以出席证据必须在宣誓下提交。公众的正义，已公开的方式实现。 (2)预防未来的死亡 51.制度为公众提供正义的第二种方式是预防未来的死亡。验尸官制度的存在是为了向公众提供正义，不但确认死因而且预防同样性质的未来死亡，这是家人通常非常热衷了解的。他们的话很有道理，我们热爱的人本不应当在这种情境下死去，我们更不想要发生的是他白白死去；我们不希望这样的事情以相同的方式发生在任何人身上。 |
