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河南省焦作市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）焦民二金终字第00123号 上诉人（原审被告）都邦财产保险股份有限公司河南分公司焦作营销服务部。住所地焦作市山阳区。 代表人丰杨慧，总经理。 委托代理人汪倩，系该营销服务部员工。 被上诉人（原审原告）段秋红，女，1968年11月28日出生，住焦作市高新区。 委托代理人祝佩佩，女，1985年9月19日出生，住修武县。 被上诉人（原审被告）都邦财产保险股份有限公司。住所地吉林省吉林市。 法定代表人刘德江，董事长。 委托代理人焦四军，都邦财产保险股份有限公司河南分公司焦作营销服务部员工。 上诉人都邦财产保险股份有限公司河南分公司焦作营销服务部（以下简称都邦财险焦作服务部）与被上诉人段秋红、都邦财产保险股份有限公司（以下简称都邦财险公司）人身保险合同纠纷一案，都邦财险焦作服务部不服山阳区人民法院于2014年9月1日作出的（2014）山民三金初字第00007号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人都邦财险焦作服务部的委托代理人汪倩，被上诉人段秋红的委托代理人祝佩佩，被上诉人都邦财险公司的委托代理人焦四军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，原告段秋红系焦作市新时代高速公路有限公司员工。2011年7月22日，原告单位焦作市新时代高速公路有限公司在被告都邦财产保险股份有限公司处，为原告投保了团体意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险和住院安心保险，都邦财产保险股份有限公司向焦作市新时代高速公路有限公司出具了一份短期健康保险和意外伤害保险单，保单载明：保险期间为2011年7月22日0时起至2012年7月21日24时止，特别约定为：1、本保单保障焦作市新时代高速公路有限公司下辖437名员工，保障方案如下：意外身故残疾：10万元／人；意外医疗：2万元／人，意外医疗每次免赔100元，80%赔付；意外住院安心津贴：30元／人。2012年1月22日，原告在世纪路与怀府路交叉口处发生交通事故，经焦作市公安局高新分局交管巡防大队认定，原告不承担事故责任。后在解放军第九十一中心医院住院治疗，为此原告住院50天，产生医疗费55818.45元，出院后经司法鉴定机构评定原告伤残等级为8级伤残。该事故已经诉讼处理完毕。后原告以二被告未按约定支付保险金为由提起诉讼。在庭审过程中，原告与被告都邦财险焦作服务部均认可，意外住院安心津贴的计算方式为限免赔三天，再按30元／天计算。本案在审理过程中，被告都邦财险焦作服务部在庭审中提出，原告提交的伤残鉴定结论系处理交通事故案件时所用，与意外伤害保险的条款约定的伤残鉴定标准不同，不予认可，重新鉴定申请。一审依法予以准许，并中止诉讼。在鉴定材料举证、质证过程中，被告都邦财险公司向一审提交了人身保险残疾程度与给付比例表作为鉴定参考依据，原告称被告未向其交付保险条款，一审要求二被告在指定期间内向本院提交将保险条款交付原告的证据，二被告均未能向本院提交。 原审法院认为，原告与被告都邦财产保险股份有限公司之间的保险合同依法成立，且合法有效，双方均应按约履行。原告在保险期间内发生交通事故，造成损失，依保险单的约定向被告主张保险金，合法有据。二被告抗辩为原告的伤残评定标准系交通事故案件所用，应按保险单所附的保险条款约定的人身保险残疾程度与保险金给付比例表的标准进行重新鉴定，但原告提出其未收到保险条款，也不清楚保险条款的内容，且保险单已载明了特别约定，按特别约定优于一般约定的原则，拒绝重新鉴定，主张二被告支付保险金。在指定的期间内，二被告均未提交证据证实其向原告交付保险条款的相关证据，也未提交证据证明其向原告履行了明确说明义务，应承担举证不能的不利后果，故被告的抗辩理由不予采信，被告应当支付原告保险金，具体为：意外身故残疾保险金100000元，意外医疗保险金20000元，意外住院安心津贴（50-3）×30元／天=1410元，原告主张超出部分，本院不予支持。原告以保险单中联系人张爱东系被告都邦财险保险股份有限公司河南分公司焦作营销服务部的员工为由，要求该服务部承担连带责任，于法无据，不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，经审判委员会研究决定，判决如下：一、被告都邦财产保险股份有限公司于本判决生效后十日内支付原告段秋红保险金121410元；二、驳回原告段秋红的其他诉讼请求。若未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2730元，由原告段秋红承担30元，被告都邦财产保险股份有限公司承担2700元（暂由原告垫付，待实际履行时一并支付）。 都邦财险焦作服务部不服一审判决，提起上诉称，被上诉人起诉被告主体不适格，起诉被告错误，原审法院存在程序违法。应当依法驳回被上诉人对上诉人及都邦财产保险股份有限公司的起诉。根据原告提供的证据资料，此次事故是由第三方全责引起的道路侵权事故，被上诉人段秋红住院所花销的55818.45元医疗费已经在此次（2013）山民三初字第2号民事调解书中得到全额赔偿，该判决书依旧按照意外伤害意外医疗保险限额进行重复判决，明显错误。原审判决所采用的鉴定结论及计算方法违法。原告段秋红所在单位与都邦财产保险股份有限公司北京分公司签订了团体人身意外伤害保险、团体意外伤害医疗保险和住院安心保险合同，合同中约定了双方的权利和义务。此合同是双方真实意思的表达。一审不依据人身保险合同规定的《人身保险伤残程度及保险金给付比例表》进行鉴定及计算，依据人身意外伤害保险限额进行判决实在存在严重错误。请求：1、撤销一审判决第一项，依法改判上诉人和都邦财产保险股份有限公司不承担被上诉人各项损失121410元，或将本案发回重审；2、上诉费用由被上诉人承担。 段秋红答辩称，上诉人主体不适格，一审判决没有让上诉人承担责任，其上诉主体不适格。关于医药费的问题，不能说在交通事故中得到了一份保障，就不在保险中得到另一份保障，保险公司应当承担我们医疗费用121410元。一审判决正确，请求驳回上诉，维持原判。 都邦财险公司答辩称，认可上诉人的上诉。 根据当事人的上诉请求和答辩理由，归纳本案的争议焦点是：一审确认都邦财险公司向段秋红支付保险金121410元是否正确。 针对争议焦点：都邦财险焦作服务部的主张同其上诉意见。段秋红、都邦财险公司的主张同其答辩意见。 经本院审理查明的事实与一审相同。 本院认为，根据举证责任的分配原则，都邦财险焦作服务部、都邦财险公司对交付保险条款及履行明确说明义务举证不能，应承担不利的法律后果。因此，一审确认都邦财险公司向段秋红支付保险金121410元，并无不当。同时，一审也不存在程序违法问题。故都邦财险焦作服务部的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2730元，由都邦财产保险股份有限公司河南分公司焦作营销服务部负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 刘 军 审 判 员 席东彦 代审判员 王 芳 二〇一四年十二月九日 书 记 员 崔新新 |
