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河南省南阳市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）南民三终字第01454号 上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司。住所地：南阳市新华东路1426号。组织机构代码：79916198-X。 负责人：吴明举，任该公司经理。 委托代理人：唐俊涛，河南怡和律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）：王国敏。 委托代理人：韩清林，西峡县148法律服务所法律工作者。 被上诉人（原审第三人）：朱成豪。 委托代理人：杨海龙，河南宇洋律师事务所律师。 被上诉人（原审第三人）：西峡县东阳冶金材料有限公司。住所地：西峡县双龙镇后湖村石墨厂大门隔壁。组织机构代码：78508460-2。 法定代表人：袁晓东，任该公司总经理。 委托代理人：杨海龙，河南宇洋律师事务所律师。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称联合财险南阳支公司）与被上诉人王国敏、朱成豪、西峡县东阳冶金材料有限公司（以下简称西峡东阳公司）为保险合同纠纷一案，王国敏于2014年5月23日向西峡县人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求判令：朱成豪、西峡东阳公司、联合财险南阳支公司赔偿各项损失共计62052元。原审法院于2014年9月19日作出（2014）西民商初字第170号民事判决。联合财险南阳支公司不服，向本院提起上诉，本院于2014年11月10日受理后，依法组成合议庭，于2014年11月20日公开开庭进行了审理。联合财险南阳支公司的委托代理人唐俊涛，王国敏委托代理人韩清林，朱成豪的委托代理人杨海龙，西峡东阳公司的委托代理人杨海龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：王国敏经第三人朱成豪介绍在西峡东阳公司承包的河南龙成重型钢结构有限公司的钢结构工程车间从事焊工。2013年7月25日，由朱成豪经手以西峡东阳公司为投保人在联合财险南阳支公司为王国敏等8名工人投保了一份团体意外险，约定意外伤害保险金额每人100000元，附加意外伤害医疗保险金额每人10000元，附加意外伤害住院补贴医疗保险金额每人3600元。保险单特别约定第2条约定“对于符合条款规定的医疗费用，对每名被保险人每次扣除人民币100元，剩余部分按90%进行给付，依保险金额为限。”联合财险南阳支公司提供的团体人身意外伤害保险条款第五条约定“在保险期内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。”附加意外伤害医疗保险条款第三条约定“保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。”“被保险人住院治疗，到保险期满仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，最长可至意外伤害发生之日起第180日止，但每次住院给付天数最多以60天为限。”投保单《投保人声明》一栏显示“本人已仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗标注部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明表示完全理解，没有异议，申请投保。2013年8月7日西峡东阳公司盖章。” 2013年11月18日上午8点30分左右，王国敏在工作期间被钢板砸住左脚发生意外事故，后被送往西峡县人民医院治疗，为此住院63天，花费21058.21元，经司法鉴定，王国敏受伤构成八级伤残。事故发生后，王国敏向联合财险南阳支公司申请理赔，联合财险南阳支公司拒绝赔偿残疾保险金，王国敏为此诉至原审法院。 另查1.联合财险南阳支公司庭审中提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》显示，伤残等级为七级，给付比例分别为100﹪、75﹪、50﹪、30﹪、20﹪、15﹪、10﹪，并详细约定了伤残程度标准。 另查2.中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》该通知规定“保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。”中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。并要求“中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。”还要求“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。” 本案争议的焦点为1.联合财险南阳支公司提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人或者王国敏是否有效。2.如果《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人或者王国敏无效，意外伤害保险金应如何计算。 针对争议焦点1，王国敏认为，联合财险南阳支公司主张意外伤害保险金按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》计算，因该条款规定的保险金给付依据的残疾程度和给付比例可能减轻或者免除保险人的责任，属于免责条款，因联合财险南阳支公司未向投保人交付保险条款，也未向投保人就免责条款明确说明，故该条款因未向投保人明确说明而对投保人和被保险人无效。联合财险南阳支公司认为投保人在投保单上签名，保险公司已尽保险条款明确说明义务，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》为保险合同内容，应作为计算保险金的依据。原审法院认为，依据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》（以下简称解释）第十三条之规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”该解释第十一条规定“ 保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”联合财险南阳支公司提供的投保单仅用格式的《投保人声明》让投保人盖章，并没有按解释第十一条规定的方式，对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，故联合财险南阳支公司提供的投保单不能证明其已就免责条款向投保人明确说明。联合财险南阳支公司提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》属于免责条款，因未向投保人明确说明而不生效。 针对争议焦点2，王国敏认为，应按照人身损害赔偿标准八级伤残应付的残疾赔偿金作为计算意外伤害保险金的依据，即8475.34元∕年×20年×30％＝50852.04元，联合财险南阳支公司认为应按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定，伤残等级为七级，伤残级别按照该表列举的项目确定，给付比例分别为100﹪、75﹪、50﹪、30﹪、20﹪、15﹪、10﹪。原审法院认为，意外伤害保险属于人身保险合同，人身保险合同保险金是依据保险合同约定的保险金数额支付，残疾赔偿金是在处理侵权纠纷确定受害人损失时按人身损害赔偿标准计算得出，故意外伤害保险金和残疾赔偿金分属于人身保险合同和人身损害侵权纠纷不同法律范畴，意外伤害保险金与残疾赔偿金无任何法律关系，王国敏依据残疾赔偿金计算意外伤害保险金无法律依据，不予支持。联合财险南阳支公司提供的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的残疾程度评定及给付比例不能“科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”，保监会已下发通知废除，要求制定新伤残程度评定与保险金给付比例标准，况且联合财险南阳支公司并未将该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为免责条款向投保人或者被保险人明确说明而不生效，故联合财险南阳支公司主张的按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定意外伤残保险金，缺乏合理性和合法性，不予采纳。 原审法院认为：意外伤害保险金属于人身保险合同的一种，保险金的数额应在该保险品种约定的保险金基础上给付，该保险品种对保险金的计算方式为合同约定的保险金乘以根据被保险人残疾程度对应的给付比例，根据不同的残疾程度支付相应的保险金。虽然保险人约定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人及被保险人不生效，致使该比例表规定的确定伤残程度的标准和支付比例的内容不能对投保人生效，但仍应该按照该保险品种约定的计算方法确定支付保险金数额。按通常理解，被保险人在工作中受伤，其残疾程度应依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》评定，给付比例亦应参照残疾赔偿金的计算办法一至十级分别乘以100﹪至10﹪的系数，故原审法院认为王国敏的意外伤害保险金应以合同约定的保险金乘以被保险人构成的伤残级别对应的给付比例确定，本案王国敏构成八级伤残，其意外伤害保险金应为100000元×30％＝30000元。 综上，原审法院认为王国敏所在公司为职工在联合财险南阳支公司投保了团体意外险，王国敏作为被保险人在工作中意外受伤，属于保险事故，联合财险南阳支公司应该支付相应的保险金。王国敏构成八级伤残，意外伤害保险金应为30000元。对于意外伤害医疗保险金，因保险单特别约定一栏对意外伤害医疗保险责任有明确约定，约定“对于符合条款规定的医疗费用，对每名被保险人每次扣除人民币100元，剩余部分按90%进行给付，依保险金额为限。”故王国敏花费医疗费21058.21元，扣除人民币100元，剩余部分按90%进行给付为18862.39元，超过合同约定的意外医疗保险金额10000元，故联合财险南阳支公司应支付王国敏意外医疗保险金10000元。王国敏住院63天，按合同约定每天10元，最多不超过60天，投保人投保两份附加意外住院补贴保险，应支付住院补贴保险金1200元（10元∕天×60天×2份）。以上合计联合财险南阳支公司应支付的保险金为41200元（30000元＋10000元＋1200元）。保险责任是保险的基本内容，西峡东阳公司投保的团体人身意外伤害保险虽从保险名称上不含有伤残的意思，但该保险的保险责任明确约定为身故保险责任和残疾保险责任，故西峡东阳公司称，保险人应对被保险人因意外受伤造成的全部损失在保险金额113600元范围内承担的意见，不予采纳。故根据《中华人民共和国保险法》第二十三条、第三十条、第四十六条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决：1、被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司在本判决生效后十五日内支付原告王国敏保险金41200元。2、驳回原告王国敏的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2600元，由原告王国敏承担1670元，由被告中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司承担930元。 联合财险南阳支公司上诉称：原审判决认定事实错误。保险合同是双方合意签订的，有保险合同就要约定给付条件和比例，而其中合同附件《人体保险残疾程度与保险给付比例表》并不是免责条款，而是对双方达到一定程度和条件给付保险金的约定条款。根据保险合同约定达到7级才支付保险金，而王国敏的伤残程度达不到合同约定的给付条件，所以联合财险南阳支公司不应当承担伤残保险赔偿金。原审判决适用法律错误。保监会督促保险行业协会出台的文件只是指导性的，所以用了“研究制订”的文字，而保险合同修改后仅仅属于“备案”的监督措施而已，新条款未出台前，旧保险合同条款和保险单是经过双方合意签字或盖章生效的，西峡东阳公司的公章不是随便乱盖的，既然盖章就要受到合同的约束。因合同相对性，保险合同约定对王国敏抗辩，故联合财险南阳支公司不应当承担诉讼费用。请求二审法院依法改判。 王国敏答辩称：原审判决对王国敏的伤残程度使用工伤伤残标准，符合法律规定，而保险合同约定《人体保险残疾程度与保险给付比例表》虽然不是免责条款，而是霸王条款，完全是为减轻自己责任而制订的，该条款已经废止，于2013年保监会又制订了人体保险残疾程度按十级计算，并从2014年元月1日起实施。因此原审判决联合财险南阳支公司支付伤残赔偿金30000元有法可依。因案由是保险合同纠纷，法院在审理过程中适用中华人民共和国保险法及其解释是正确的。联合财险南阳支公司是本案适格的被告，依据《民事诉讼法》规定承担诉讼费用有法可依。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 朱成豪答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。联合财险南阳支公司称其不应当承担伤残保险赔偿金的上诉理由不能成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 西峡东阳公司答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。联合财险南阳支公司称其不应当承担伤残保险赔偿金的上诉理由不能成立。请求二审法院驳回上诉，维持原判。 根据各方当事人的上诉、答辩、陈述情况，并征询当事人意见，本院归纳本案争议焦点如下：原审判决保险公司承担30000元伤残赔偿金是否有据。 二审中，当事人均无新证据提交。 本院经审理，对原审判决查明的事实予以确认。 本院认为：西峡东阳公司在联合财险南阳支公司处投保有团体人身意外伤害保险，根据保险合同约定，其中团体人身意外伤害每人保险金额10万元，意外伤害医疗保险金额每人保险金额1万元，意外伤害住院补贴医疗保险3600元。王国敏在保险期间内发生意外伤害造成伤残，联合财险南阳支公司应当对王国敏的伤残承担支付保险金的责任。且原审中联合财险南阳支公司出具了中国保险行业协会和中国法医学会联合发布的人身保险伤残评定标准，其中规定了人身伤残保险程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。原审判决根据王国敏的主张结合上述约定，认定联合财险南阳支公司应支付王国敏保险金并无不当。联合财险南阳支公司主张应按照保险合同约定的人身保险残疾程度与保险给付比例给付意外伤残保险金，其该主张所依据条款为保险公司单方提供的格式免责条款，综合本案相关证据来看，联合财险南阳支公司也未提供充分的证据证实其就条款约定对投保人或被保险人进行明确的提示和说明，故对相关条款约定的效力，本院不予认定。联合财险南阳支公司称不应当支付王国敏30000元保险金的上诉理由不能成立。 综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。联合财险南阳支公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费550元，由中华联合财产保险股份有限公司南阳中心支公司负担。 本判决为终审判决。 审判长 李晓峰 审判员 孙小刚 审判员 陈德林 二〇一四年十一月二十四日 书记员 王 娟 |
