王玉凤与中国人寿保险股份有限公司安阳分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

原告王玉凤，女，1958年10月7日出生，汉族，农民。

委托代理人裴志方，河南安昌律师事务所律师。

被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司。

负责人吕燕军，经理。

委托代理人刘晓红，河南兴邺律师事务所律师。

委托代理人徐彦玲，女，该公司职工。

原告王玉凤诉被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司（以下简称人寿保险安阳分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王玉凤及委托代理人裴志方，被告人寿保险安阳分公司的委托代理人刘晓红、徐彦玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告王玉凤诉称，2012年8月，被告的业务员李英多次去原告处，要求原告投保一份重大疾病保险，原告按照李英的介绍和要求决定在被告处投保一份康宁终身重大疾病保险。在被告的安排下，原告先后进行了两次体检。同年8月22日，被告以书面方式通知原告因体检异常，若要继续投保该份保险需长期健康加费，每期1119.22元至交费期满。原告同意后于8月28日同被告签订了一份国寿康宁终身重大疾病保险并于当日按照合同约定交纳了基本保费和加费。2013年6月19日，原告因病住院，被诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死。原告向被告提出理赔申请，但遭被告拒绝。原告无奈诉至法院，要求：依法判令被告给付保险赔偿金121654.5元。

被告人寿保险安阳分公司辩称，对保险合同载明内容及原告交纳保费的事实没有异议，但原告投保时未如实告知其曾患冠心病、脑供血不足、高血压等疾病，根据保险法规定，原告未向保险公司履行告知义务，未告知的事项对合同有重大影响，被告不应当承担保险责任。原告投保的交费期间是10年，保额是121654.5元，是身故的最高保险金额，重大疾病是扣除第三方已经支付的医疗费后，按照本地医保标准进行赔偿。被告收到原告理赔申请后已经向原告送达了拒赔通知书，同时通知终止本合同并退还其保费1万元，故应依法驳回原告诉讼请求。

经审理查明，李英系被告的保险业务员。2012年8月28日，原告经李英介绍与被告人寿保险安阳分公司签订了一份国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同。合同生效日期为2012年8月29日，保险金额为121654.5元，保险期间为终身，交费期间10年，交费方式为年交，标准保费为10000元，加费为1119.22元。其中“国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款”第五条列明了重大疾病的名称和定义，其中第二项为急性心肌梗塞。第七条约定了保险责任，其中第一项中规定：被保险人于本合同生效之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。第八条约定了责任免除事项，其中共计八项，八项免责事由中并没有关于告知事项的免责条款。合同签订后，原告于2012年8月28日交纳了首期标准保费和加费共计11119.22元。

2013年6月19日原告因病住院，被治疗医院濮阳市安阳地区医院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性下壁心肌梗死、心功能Ⅲ级（Killip分级）。原告出院后向被告提出理赔申请，被告于2013年8月27日作出拒绝给付保险金通知书，其主要内容为：“因被保险人投保前因冠心病，椎基底动脉供血不足，高血压住院治疗，过失未如实告知，根据国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）规定，拒绝给付保险金，退还所交保费，合同终止。本次事故不属于合同约定的责任范围。”2013年8月28日，被告向原告的账户转入款项1万元。

另查明，在保险合同签订前，被告曾组织原告进行了两次体检，并于2012年8月22日向原告发出客户通知书，其主要内容为“由于被保险人王玉凤体检异常的原因，我们非常遗憾地通知您将对此次申请进行如下处理：长期健康加费每期1119.22元，至交费期满。”本案庭审过程中，证人李英陈述对保险合同上的告知事项内容由其划勾确认并未逐项询问原告，且投保提示书上的签名也是其代原告所签。

上述事实，有原告王玉凤提交的证据：1、保险合同1份；2、国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款1份；3、交费发票1份；4、客户通知书1份；5、拒绝给付保险金通知书一份；6、住院病历1份；有被告人寿保险安阳分公司提交的证据：人身保险投保提示书1份，以及证人李英的证言、原被告双方的陈述予以证实。所有证据经质证、认证，可以作为认定本案事实的依据。

本院认为，本案系人身保险合同纠纷。首先，在订立该合同时，双方当事人都应按照诚实信用原则，切实履行明确说明和如实告知的义务。本案中《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）保险合同》属于格式合同文本，依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，被告作为该合同的提供者，应对保险合同的内容向投保人进行说明，并就合同中所约定的免责条款以书面或者口头形式向投保人作出明确的说明，未明确说明的该条款不产生效力。本案中证人李英即被告的业务员的证言证实，在与原告订立合同时，并没有就保险合同中的免责条款告知原告，也没有对被保险人进行充分询问，且被告提交的“人身保险投保提示书”投保人签名处系其代原告所签，故该保险合同中的免责条款对原告不发生效力。其次，关于被告辩称的原告存在未如实告知情形的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。”《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第六条规定“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任”。据此说明，原告的告知范围应当限于被告的询问范围和内容。而本案中，在与原告订立保险合同时，被告的业务员李英并没有对保险合同中列明的事项和内容对原告提出询问，也没有告知原告有如实告知的义务，在国寿康宁终身重大疾病保险利益条款第八条责任免除条款中也没有应当如实告知的内容；并且，在签订合同前被告曾对原告进行了两次体检，因体检异常通知原告长期健康加费每期加1119.22元至交费期满，被告组织的两次体检和加费行为应视为对原告的身体状况是明知的，认可的，原告不存在客观上隐瞒事实，带病投保，不如实履行告知义务的情形。被告的辩称理由无事实及法律依据，本院依法不予支持。

关于被告辩称的重大疾病是扣除第三方已经支付的医疗费后，按照本地医保标准进行赔偿。本院认为，签订保险合同时，被告就此并未做出明确说明，保险合同中对此也没有约定，其辩称理由明显有违公平原则，更无事实和法律依据，本院依法不予支持。故被告应当按照保险合同载明的赔偿金额即121654.5元进行理赔，关于被告转入原告账户的1万元，可以抵作被告应当给付原告的保险赔偿金，故被告应再给付原告保险赔偿金人民币121654.5-10000＝111654.5元。综上，依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条的规定，判决如下：

一、被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司于本判决生效后十日内赔偿原告王玉凤保险金111654.5元；

二、驳回原告王玉凤的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付履行期间的债务利息。

案件受理费2733元，减半收取1366.5元，由被告中国人寿保险股份有限公司安阳分公司负担1257元，由原告王玉凤负担109.5元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省安阳市中级人民法院。

                                             代理审判员   任 建 民

                                              二 ○ 一四年七月七日

                                             书  记  员 　李    佳