| 河南省郑州市中级人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）郑民三终字第904号 |
上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司河南分公司。 负责人孙保收，该分公司总经理。 委托代理人李晓蕾，女，1984年10月12日生，汉族，该公司员工。 委托代理人胡萍，河南澄析律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）陈小为，男，1971年9月4日生，汉族。 委托代理人崔志威，河南王爱学律师事务所律师。 上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司河南分公司(以下简称新华人寿保险河南公司)为与被上诉人（原审原告）陈小为健康保险合同纠纷一案，不服郑州市中牟县人民法院（2014）牟民初字第885号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人新华人寿保险河南公司的委托代理人胡萍，被上诉人陈小为的委托代理人崔志威到庭参加了诉讼,本案现已审理终结。 原审法院经审理查明：2011年4月1日，陈小为的妻子牛书鱼在新华人寿保险河南公司处为丈夫投保吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险，并交纳该两份保险的首次保费共计3570元。2011年4月2日，新华人寿保险河南公司出具了投保人为牛书鱼、被保险人为陈小为的保险单，保险合同编号为：885097745668，成立日期为2011年4月2日，生效日期为2011年4月3日，吉祥如意A款两全保险（分红型）和附加08定期重大疾病保险的保险金额均为6万元，保险期间为自2011年4月3日零时起至2031年4月2日二十四时止，交费期间20年，吉祥如意A款两全保险（分红型）的保险费每年3006元，附加08定期重大疾病保险的保险费每年564元。附加08定期重大疾病保险条款第2.3条约定：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。第4.1条约定：重大疾病保险金受益人为被保险人本人。第5.4条列出合同所指的32种重大疾病，其中第5.4.32条为严重胰岛素依赖型糖尿病（Ⅰ型糖尿病），对该疾病的释义为：由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖增高，并须持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上，须满足下列至少一项条件：（1）确定已出现增殖性视网膜病变；（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；（3）因坏疽须切除一只或以上脚趾。 2013年8月8日，陈小为到河南大学淮河医院检查，初步诊断为糖尿病。2013年8月9日，河南大学淮河医院出具诊断证明书，其的疾病诊断为糖尿病，处理意见为住院治疗，出院后长期坚持胰岛素治疗。其在该院住院治疗11天，出院诊断为：1.2型糖尿病，糖尿病视网膜病变3期，糖尿病周围神经病变；2.脂肪肝。出院时情况及医嘱有院外继续应用胰岛素控制血糖，自我监测血糖。其出院后向新华人寿保险河南公司申请理赔，2014年2月18日，新华人寿保险河南公司向其出具了理赔决定通知书，以新华人寿保险河南公司所患疾病未达到合同约定的重疾保险金赔付标准，不予给付该合同项下对应保险金。双方发生纠纷，陈小为诉至原审法院。 原审法院认为：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，陈小为、新华人寿保险河南公司之间的保险合同依法成立，合法有效。投保人向新华人寿保险河南公司交纳保险费，新华人寿保险河南公司应按照约定承担保险责任。陈小为在保险期限内患糖尿病，糖尿病视网膜病变3期和糖尿病周围神经病变，且须长期坚持胰岛素治疗，符合合同约定的重大疾病中的严重胰岛素依赖型糖尿病，应属于所投重大疾病保险的承保范围，新华人寿保险河南公司应当承担赔付义务。故此，其要求新华人寿保险河南公司赔付重大疾病保险金6万元，事实清楚，证据充分，依法应予支持。因双方对陈小为所患疾病是否符合重大疾病存在争议，致使新华人寿保险河南公司至今未赔付，且双方未约定保险金的赔付期限，故陈小为要求新华人寿保险河南公司支付保险金的利息，证据不足，理由不当，依法不予支持。 中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”2011年4月1日，陈小为的妻子为丈夫投保的附加08定期重大疾病保险条款第5.4.32条中严重胰岛素依赖型糖尿病的诊断标准和治疗要求系新华人寿保险河南公司提供的格式合同中的条款，对该疾病的释义和满足条件均进行了严格限定，与医学常识和一般投保人的理解不相符合，双方对该条款的理解发生争议，应当作出有利于被保险人的解释。故此，新华人寿保险河南公司辩称陈小为所患疾病未达到合同条款约定的重大疾病标准，证据不足，依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院判决：一、新华人寿保险河南公司于该判决生效之日起十日内赔付陈小为保险金六万元；二、驳回陈小为的其它诉讼请求。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费一千三百元，减半收取六百五十元，由新华人寿保险河南公司负担。 原审判决宣判后，新华人寿保险河南公司不服上诉称：一、陈小为所患疾病不属于保险责任。陈小为提交的诊断证明书明确显示，陈小为所患疾病属于2型糖尿病，糖尿病视网膜病变3期，糖尿病周围神经病变。而保险合同第5．4．32条为l型糖尿病，并该疾病释义为：由于胰岛素分泌不足引起的慢性血糖增高，并须持续地依赖外源性胰岛素维持180天以上，需满足下列至少一项条件：1确定已出现视网膜增殖性病变，2须植入心脏起搏器治疗心脏病，3因坏疽须切除一只或以上脚趾。可以看出，被上诉人所患2型糖尿病与保险合同约定的重疾有明显区别，不属于约定的保险责任。法院以合同约定责任范围外的事由判决上诉人承担责任，明显不当。二、原审法院认定其对相关重疾的规定不符合常理是错误的。根据其提交的《实用内科学》部分节录复印件显示，陈小为所患2型糖尿病与合同约定的l型糖尿病有明显区别，作为准予发行医学专著，其内容应当是可以认可的，可见保险合同对相关重疾的约定并非是有违常理，通行的医学诊断标准早已确定，1型糖尿病与2型糖尿病明显不同，原审法院以格式合同条款有争议应作出有利于被保险人的解释为由判决其承担责任是错误的。综上，请求本院：1、依法撤销(2014)牟民初字第885号民事判决，改判其不承担责任。2、一二审诉讼费由陈小为承担。 陈小为答辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律适当，请求二审法院依法维持。 本院经审理查明的事实与一审一致。 本院认为，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，陈小为、新华人寿保险河南公司之间的保险合同依法成立，合法有效。投保人向新华人寿保险河南公司交纳保险费，新华人寿保险河南公司应按照约定承担保险责任。中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”2011年4月1日，陈小为的妻子为丈夫投保的附加08定期重大疾病保险条款第5.4.32条中严重胰岛素依赖型糖尿病的诊断标准和治疗要求系新华人寿保险河南公司提供的格式合同中的条款，对该疾病的释义和满足条件均进行了严格限定，与医学常识和一般投保人的理解不相符合，双方对该条款的理解发生争议，应当作出有利于被保险人的解释。本案中，陈小为在保险期限内患糖尿病，糖尿病视网膜病变3期和糖尿病周围神经病变，且须长期坚持胰岛素治疗，符合合同约定的重大疾病中的严重胰岛素依赖型糖尿病，应属于所投重大疾病保险的承保范围，新华人寿保险河南公司应当承担赔付义务。故此，其要求新华人寿保险河南公司赔付重大疾病保险金6万元，事实清楚，证据充分，依法应予支持。故新华人寿保险公司上诉称陈小为在保险期限内所患糖尿病非其承保范围，其不应承担赔付责任的上诉主张不成立。本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，判处适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1300元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司河南分公司负担。 本判决为终审判决。
审 判 长 朱 梅 审 判 员 王胜利 代理审判员 李剑锋
二○一四年七月三十一日
书 记 员张蒙蒙（代） |
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