| 洛阳市涧西区人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2013）涧民四初字第116号 |
河南省洛阳市涧西区人民法院 刑事判决书 （2013）涧刑公初字第367号 原告王XX，男，1976年6月27日出生。 委托代理人李XX，女，1978年11月16日出生。 委托代理人赵战武，河南民天律师事务所律师。 被告中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司，住所地洛阳市涧西区南昌路150号六合国际大厦B座2楼。 负责人谢XX，该公司总经理。 委托代理人王YY、柴XX，该公司员工。 原告王XX诉被告中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司（以下简称平安人寿保险公司洛阳支公司）为保险合同纠纷一案。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告王XX委托代理人李XX、赵战武、被告平安人寿保险公司洛阳支公司委托代理人王YY到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。 原告王XX诉称，原告于2011年1月20日在被告处购买“平安智盈人生终身寿险（万能型）及附加智盈人生提前给付重大疾病”保险，其中约定发生重大疾病的最高理赔金为100000元。合同签订后，原告依据合同约定，履行了合同义务，并按时交纳了保险费6000元。2011年6月，原告在河科大第一附属医院住院，诊断为“支气管哮喘”，原告向被告索赔，被告认为“支气管哮喘”不属于保险合同约定的重大疾病，不予赔偿。原告在被告的催促下于2012年2月8日交纳了二次保险费6000元。2012年8月，原告在上海中山医院确诊，患有“限制性心肌病”，需要做心脏移植手术。原告病情确诊以后就立即告知了被告，被告言明出院以后带上相关手续就可理赔。2012年11月6日，原告在上海中山医院做“心脏移植手术”。原告出院后向被告理赔，被告以种种理由推诿，拒不赔偿。为维护原告合法权益，依据民事诉讼法、保险法及其他相关法律之规定，特向法院起诉，请法院支持原告诉讼请求。诉讼请求：1、判令被告赔偿原告保险理赔金100000元；2、诉讼费用及其他费用由被告承担。 被告平安人寿保险公司洛阳支公司辩称，1、原告隐瞒自身投保前健康状况的事实，故意不履行投保如实告知义务。原告在投保《智盈人生》等险种时，被告在投保书上书面询问原告“你目前或者过去三年内是否曾有医学检查结果异常；你是否目前或者过去身体的其他感觉异常；你目前或者过去曾患呼吸系统疾病，肺心病”，原告均回答“否”。被告根据投保人的告知事项予以承保。在保险合同履行期间，被告调查发现原告在河南科技大学第一附属医院病历记载：“患者在30年前始每于受凉及油烟等刺激性气味出现喘息或者伴咳嗽，可自行缓解或者应用氯茶碱等药物后缓解，未规范治疗，近5年病情加重”；原告2011年8月份在复旦大学附属中山医院的病历显示：“患者于4年前，无明显诱因出现咳嗽，咳痰伴喘息发作，在当地医院诊为支气管炎接受抗炎，平喘治疗”；原告在2012年10月份复旦大学附属中山医院的病历显示：“患者于4余年前反复于劳累后感胸闷、心急、伴心悸，心跳强、快，休息后症状缓解，夜间尚能平卧，当地医院就诊考虑肺心病，2年前起自觉症状加重，夜间不能平卧……”。而原告在投保时未如实告知自身健康状况，其不如实告知事项严重影响被告的承保。2、原告故意不履行保险法规定的如实告知义务，被告依法不承担给付保险金的责任。保险对于保险人来说，承保的风险是未来可能发生保险事故也可能不发生保险事故，由于保险标的来自投保人或者被保险人一方，影响和判断保险标的风险的各种客观因素掌握在投保人那里；保险人对于保险标的风险的了解，所承保的风险责任评估，主要基于投保人或者被保险人提供的信息。因此，保险法规定了投保人的如实告知义务。本案原告在投保时未履行如实告知义务，根据保险法第十六条的规定，被告依法不应当承担给付保险金的责任。综上，原告的诉讼请求不能成立，请人民法院查明事实后依法驳回原告诉讼请求。 经审理查明，2011年1月12日，原告王XX通过被告公司业务人员郭海英，签署了一份《人身保险投保书》，以原告自己为被保险人，向被告公司申请投保“平安智盈人生终身寿险（万能型）及附加智盈人生提前给付重大疾病”人身保险。在投保书中询问事项“你过去三年内是否曾有医学检查结果异常”，“你是否目前或者过去一年内曾有过下列症候？……身体的其他感觉异常或活动障碍”，“你目前或者过去曾患呼吸系统疾病，如肺心病、哮喘……”等中，均在 “否”一栏下打印“√”。在投保书最后一页，原告书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益的不确定性”，并签名。 2011年1月20日，原告与被告签订保险合同，合同内容包括保险单、平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款等。其中保险单载明：“投保人：王XX 被保险人：王XX 生存保险金受益人：王XX100%；投保主险：智盈人生，保险期间终身，基本保险金额120000元；附加长险：智盈重疾，保险期间终身，基本保险金额100000元；保险费6000元（年交）”等。原告交纳了首期保险费6000元。 2011年6月1日，原告在河南科技大学第一附属医院住院，在入院记录原告的现病史中载明：“患者30余年前始每于受凉或闻及油烟等刺激性气味时出现喘息发作时伴咳嗽……可自行缓解或应用‘氯茶碱’等药物后缓解，未规范治疗，近5年病情渐加重，3天前受凉后再发……”。入院诊断为：“ 1、支气管哮喘急性发作（重度），2、慢性肺源性心脏病？”；经住院治疗好转后，于2011年6月12日出院，出院诊断为： “1、支气管哮喘急性发作（重度），2、肺源性心脏病（慢性）”。2011年8月6日，原告到复旦大学附属中山医院诊治。2012年2月8日，原告向被告交纳第2年即2012年1月20日至2013年1月20日的保险费6000元。2012年10月16日，原告再次到复旦大学附属中山医院诊治，并于2012年11月5日住院，入院诊断为：“限制性心肌病终末期，心功能NYHAⅢ级，肺梗塞后”。2012年11月6日复旦大学附属中山医院对原告行原位心脏移植术，2012年12月7日原告出院，共花费医疗费222474.87元。 出院后，原告就其进行心脏移植手术的保险事故向被告公司申请重大疾病保险理赔，被告于2013年1月9日作出理赔决定通知书，以“原告投保前存在有影响承保决定的健康情况，而在投保时未书面告知，严重影响了公司承保决定”为由不予赔付，并解除保险合同，退还部分保费。原告因此诉至法院。 另查明，根据原、被告2011年1月20日签订的保险合同，在《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》中第2.2款规定：重大疾病保险金：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加合同终止。第8.2款规定“重大疾病”的范围包括：重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。 本院认为，原告与被告签订保险合同，以原告为被保险人和生存保险金受益人，在被告处投保“平安智盈人生终身寿险（万能型）及附加智盈人生提前给付重大疾病”人身保险，并按期缴纳了保险费，原、被告的保险合同关系依法成立，合法有效。被告平安人寿保险公司洛阳支公司作为保险人应依法承担保险责任。根据《平安附加智盈人生提前给付重大疾病保险条款》第8.2款的规定，原告在保险期间被复旦大学附属中山医院确诊为限制性心肌病终末期，并进行心脏移植手术，属于“重大疾病”范围，符合合同约定的应给付重大疾病保险金的情形，因此被告应当按照保险合同的约定向原告给付智盈重疾保险金额100000元。被告辩称原告在投保时不履行如实告知的义务，因此不应当承担给付保险金的责任，本案中，原告在投保后，因哮喘发作入院治疗，经过河南科技大学第一附属医院和复旦大学附属中山医院的多次诊断，后于2012年11月5日在复旦大学附属中山医院确诊为限制性心肌病终末期，并进行心脏移植手术；原告在投保时对自己哮喘病情的发展以及限制性心肌病的确诊并无预见；因此不能认定原告存在故意或重大过失不履行如实告知义务的情形。被告亦未提交证据证明原告投保时的哮喘症状足以影响被告决定是否同意承保或者提高保险费率。因此本案中被告不享有解除合同的权利，被告关于原告不履行如实告知义务，不承担给付保险金的责任的辩称，本院不予采信。综上，根据《中华人民共和国保险法》第一条、第十四条、第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下： 被告中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司给付原告王XX重大疾病保险金100000元； 上述给付义务于判决书生效后十五日内履行完毕，逾期则按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 本案受理费2300元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司负担。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。
审 判 长 韩 亚 蕾 人民陪审员 于 国 军 人民陪审员 刘 丽 群 二 〇 一 三 年 九 月 二十二 日 书 记 员 陈 蓓 |
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