| 河南省焦作市中级人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）焦民二金终字第00064号 |
上诉人（原审被告）民生人寿保险股份有限公司河南分公司，住所地：郑州市。 诉讼代表人马保胜，该公司总经理。 委托代理人许祥，河南孟洲律师事务所律师。 被上诉人（原审原告）林永珍，女， 1953年2月6日出生，住孟州市，系死者杨永江之妻。 被上诉人（原审原告）杨艳莉，女， 1977年4月9日出生，住孟州市，系死者杨永江长女。 被上诉人（原审原告）杨枝兰，女， 1981年1月20日出生，住孟州市，系死者杨永江次女。 被上诉人（原审原告）杨延丰，男， 1983年11月1日出生，住孟州市，系死者杨永江之子。 四被上诉人共同委托代理人田新功，河南承通律师事务所律师。 原审被告民生人寿保险股份有限公司焦作中心支公司孟州营销服务部，住所地：孟州市。 上诉人民生人寿保险股份有限公司河南分公司（以下简称民生保险河南分公司）与被上诉人林永珍、杨艳莉、杨枝兰、杨延丰及原审被告民生人寿保险股份有限公司焦作中心支公司孟州营销服务部（以下简称民生保险孟州服务部）保险合同纠纷一案，民生保险河南分公司不服孟州市人民法院于2014年5月27日作出的（2014）孟民二初字第00192号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年7月15日受理后，依法组成合议庭，于2014年7月28日公开开庭审理了本案。上诉人民生保险河南分公司的委托代理人许祥，被上诉人杨枝兰、杨延丰及四被上诉人的委托代理人田新功到庭参加诉讼。原审被告民生保险孟州服务部经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。 原审法院审理查明，2011年4月13日,林永珍作为投保人为其丈夫杨永江在民生保险孟州服务部投了“民生金镶玉两全保险”一份，合同成立日期为同一天，保险期间为10年，交费期间为3年，保险金额为16380元。合同生效后投保人林永珍通过中国邮政储蓄银行有限责任公司孟州市城伯镇支行向被告交纳了两年保费。合同约定林永珍为第一受益人，2.22条款约定“被保险人于交费期满前因意外伤害导致身故，本公司按下列规定给付意外身故保险金，本合同效力终止。意外身故保险金=3×基本保险金额×身故时的保险单年度数/交费年期”。3.2条款约定“你或你的受益人知道保险事故发生后应当在十日内通知本公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外”。9.11条款约定“意外事故指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事实”。2012年9月6日,杨永江通过购买富贵吉祥保险激活卡，在民生保险孟州服务部投保了“康禧身故意外伤害”保险一份，身故保险金为6万元。合同7.1条款约定“意外事故指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事实”。2013年1月11日，原告林永珍和杨永江乘坐大巴车去西安大女儿家，车行至西安市灞桥区十里铺时，因前边的汽车突然停车，原告林永珍和杨永江乘坐的大巴车紧急刹车，致杨永江摔倒昏迷不醒，急打120后被送至西安昆仑医院，经抢救无效死亡。事发当天，原告向被告报案，接报案人李燕燕，工号：722，予以接报案并进行了登记。2013年4月22日，被告作出理赔决定通知书，决定:1、根据保险合同号码86410820110210015981约定赔付疾病身故保险金10969.54元;2、不予赔付86410820120210019440号保险合同意外身故保险金。原告因不同意该理赔决定诉至本院。 原审法院认为，原告林永珍作为投保人在民生保险孟州服务部为其丈夫杨永江投保“民生金镶玉两全保险”，杨永江本人在民生保险孟州服务部投保“民生康禧身故意外伤害保险”,双方之间形成了保险合同关系。双方应按合同的约定履行各自的义务。2013年1月11日，杨永江在乘车途中因汽车紧急刹车摔倒昏迷，经医院抢救无效死亡，符合合同约定的意外事故是指外来的、非本意的、突然的、剧烈的、非疾病的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事实的要求，应为意外事故，被告应依照合同约定支付原告意外身故保险金。因本案的保险合同系民生保险孟州服务部以民生保险河南分公司名义与原告林永珍和杨永江签订，因此，民生保险河南分公司应承担合同责任，给付原告方应得的保险金。原告请求民生保险孟州服务部给付保险金的理由不足，不予支持。原告方应得的保险金数额共计92760元（其中民生金镶玉两全保险保险金为32760元，康禧身故意外伤害保险保险金为60000元），被告没有异议，依法予以确认。但因在“民生金镶玉两全保险”合同中约定原告林永珍为第一受益人，因此，该合同的保险金32760元，应给付给林永珍。另60000元保险金应 给付给各原告。被告认为被保险人杨永江的“猝死”不属于意外伤害，并没有举出有力的证据来证明被保险人的“猝死”是由其他原因引起的，且被告在事发后接到原告方的报案后，对于杨永江的“猝死”是否属于保险事故负有现场查验、了解损失情况及原因的义务，但被告在接到原告的报案后，既没有派人查验现场，也没有要求死者家属进行尸检，以进一步查明死因。在杨永江尸体被火化后以“猝死”不属于意外事故为由不予赔偿，理由明显不足，不予采纳。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条第一、二款之规定,判决如下：一、被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司在本判决生效后十日内给付原告林永珍保险金32760元;二、被告民生人寿保险股份有限公司河南分公司在本判决生效后十日内给付原告林永珍、杨艳莉、杨枝兰、杨延丰保险金60000元。三、驳回原告的其他诉讼请求。如未按照本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2119元,由民生人寿保险股份有限公司河南分公司承担。 民生保险河南分公司上诉称，一、被上诉人并没有证据证明被保险人杨永江属于意外死亡，一审法院判决上诉人按照意外死亡对被上诉人进行理赔，明显没有事实依据。上诉人根据保险合同约定已经按照疾病身故对被上诉人进行了理赔，保险合同已经终止。1、庭审中上诉人已经出具西安市公安局新城分局长乐中路派出所证明一份，证明明确显示杨永江死亡原因不确定。2、根据法律规定，谁主张谁举证，被上诉人按照杨永江意外死亡提起诉讼主张赔偿，就应当提供证据证明杨永江意外死亡的证据；一审法院不但没有要求被上诉人举证，反而将举证责任推到上诉人身上，称上诉人没有要求进行尸检，查明死因获得赔偿应当是被上诉人的义务，而非上诉人的责任。二、即使一审法院按照杨永江意外死亡判决上诉人承担理赔责任，也应当扣除上诉人已经理赔的疾病身故保险金10969.54元。上诉请求：撤销一审判决并驳回被上诉人的诉讼请求。 被上诉人答辩称，应当以病历作为杨永江死亡的判定，一审的举证责任分配是正确的。上诉人已经理赔的疾病身故保险金10969.54元同意扣除。 根据双方当事人的诉辩意见，本院确定案件的争议焦点是：杨永江的死亡是否属于意外事故。 针对本案争议焦点，上诉人民生保险河南分公司的主张和理由与其上诉内容相同。 针对本案争议焦点，被上诉人认为一审关于举证责任的划分正确，上诉人作为专业的保险公司在被上诉人报案之后从未提出尸检的要求，也未向被上诉人说明。猝死是死亡的状态而不是原因，一审时我方已提交了医疗事故病例，医院出具的死亡证明不能作为死亡原因的依据。 二审中，双方均未提交新的证据。 经本院审理查明的事实与原审法院查明的事实相同。 本院认为，民生保险孟州服务部以民生保险河南分公司名义与林永珍签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效。杨永江因汽车紧急刹车摔倒昏迷，经医院抢救无效死亡后，被上诉人在合同约定的时间内向上诉人报案，上诉人接到报案后既未进行尸检，也未通知被上诉人保全尸体以备尸检，致使杨永江的尸体在事发后第三天火化，无法查明杨永江的死亡原因，故上诉人应承担举证不能的法律后果,其不予赔付意外身故保险金的主张，本院不予支持。综上，原审认定事实基本清楚，但对于上诉人已赔付给被上诉人的疾病身故保险金10969.54元未予扣除，予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下： 一、维持（2014）孟民二初字第00192号民事判决第二项、第三项及一审诉讼费承担部分； 二、变更（2014）孟民二初字第00192号民事判决第一项为，上诉人民生人寿保险股份有限公司河南分公司在本判决生效后十日内给付被上诉人林永珍保险金21790.46元。 二审案件受理费2119元，由民生人寿保险股份有限公司河南分公司负担。 本判决为终审判决。
审 判 长 贾文宇 审 判 员 刘成功 代审判员 米新秀
二〇一四年九月一日
书 记 员 于俊杰 |
