| 陕县人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）陕民初金字第5号 |
原告姚红霞，女，汉族，生于1966年10月27日，住陕县大营镇。 委托代理人刘君成，男，汉族，生于1965年10月29日，住址同上。系姚红霞丈夫。 委托代理人胡月军，河南永兴律师事务所律师。 被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司。 住所地：三门峡市崤山路西段工商银行涧南支行四楼。 法定代表人单连喜，总经理。 委托代理人王德超，男，汉族，生于1987年8月3日，住渑池县城关镇。系该公司员工。 委托代理人邓康，河南康研律师事务所律师。 原告姚红霞与被告新华人寿保险股份有限公司陕县支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告及委托代理人、被告委托代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。 原告诉称：我丈夫刘君成经被告业务员劝说，与我商议后同意在被告处投保。2011年9月1日，被告业务员在没有告知应当注意事项的情况下，将已填写好的“吉祥如意C款两全保险”保单交我丈夫签名，当时我明确询问被告业务员，是否需要体检，回答不需要。这样，我丈夫作为投保人，为我（被保险人）办理了上述保险，该保险合同在次日生效。2012年9月2日，再次缴纳保费时，被告业务员告知我丈夫可以为我办理“住院费用医疗保险（2007）”，我丈夫同意后，被告业务员就为我办理了该住院保险，该保险合同在9月3日生效。2013年我丈夫又进行了续保。2013年9月5日，我因病入住三门峡市中心医院治疗，经诊断为“脑梗死”，经治疗，当月22日病情好转出院。10月22日，我因该病和高血压再次入住三门峡市中心医院治疗，22日病情好转出院。我在住院时即告知了被告业务员，但被告一直未按保险合同支付保险金。我于10月22日出院后，按被告要求提供了出院证等相关理赔资料，被告却以种种理由拒赔。被告的行为明显属于欺诈。现请求法院判令被告履行合同，立即向原告支付保险赔偿金9004.64元。 被告未递交答辩状，在庭审中辩称：1、原、被告签订的保险合同是双方的真实意思表示，均依法进行。2、原告在签订保险合同前已患有脑梗死疾病，根据合同约定，被告不承担保险责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。 原告的证据：1、含保险单）一份，欲证实原告在被告处投保吉祥如意C款两全保险和住院费用医疗保险。 2、个人业务投保书一份，欲证实①刘君成自2011年9月1日开始为原告在被告处投保吉祥如意C款两全保险和住院费用医疗保险；②该投保书为被告业务员填写，原告不知道，刘君成仅在该业务投保书上签字，不知实际内容。3、调查刘格琴笔录一份，欲证实①被告业务员刘格琴在为原告办理投保的手续时全部由其填写，刘君成仅是签字和缴费，保险费一直缴纳。 ②在填写保单时，刘格琴明知原告前期得过脑血管病，在询问投保是否需要体检时，回答不需要体检。4、原告住院费用、医疗保险条款及释义，欲证实①原告每次出院日期与再入院日期间隔未超过30日，应视为一次住院；②每次住院给付住院床位保险金每天20元，赔付不超过180天；③对每次住院杂项费和手术费超过500元部分，按照累计比例赔付。5、原告住院病历及医疗费票据（四份），欲证实①2013年9月5日至9月22日，原告因脑梗死住院17天，花费医疗费6614.5元； ②2013年10月12日至10月22日，原告主要因脑梗死住院10天，花费医疗费6078.8元；③原告第二次住院时间与第一次出院时间间隔不超过30天。6、被告理赔决定书，欲证实原告出院后到被告处理赔，被告于2013年11月1日通知原告，被告具有免除责任，整案拒赔。 被告的证据：1、2002年12月2日原告住院病历首页一页；2、理赔访谈笔录；欲以证据1-2证实原告在2001年得过脑梗死疾病，2011年9月3日，原告在被告处投保吉祥如意C款两全保险附加《住院费用医疗保险（2007）》，双方签订的保险合同2.4责任免除条款第（6）项明确约定原告在投保合同前已患的疾病，被告不承担保险责任。 经庭审质证，被告对原告的证据1、2、4、6无异议，本院予以采信。对原告的证据3，被告异议认为证人应当出庭，没有理由无故不出庭的不能作为证据，且该证据内容不属实。本院认为该证据的出证人系被告的业务员，该业务员客观真实的证实了本案事实，故本院对该证据予以采信。对证据5，被告对第一项花费数额异议认为应为4666.9元，并异议认为第二项的医疗费单据没有原件，不能作为证据。本院认为原告提供的第一项医疗费证据为6614.5元，其中有1947.6元已在陕县新型农村合作医疗管理中心报销，余款4666.9元本院予以采纳，超过部分不予采纳；对第二项医疗费被告虽有异议，但该证据（住院收费专用票据复印件）加盖有三门峡市中心医院住院处印章，且该医疗费已实际发生，本院对该证据予以采信。对该证据的数额6078.8元，由于原告已在陕县新型农村合作医疗管理中心报销1557.72元，故本院仅对余款4521.08予以采纳，超过部分不予采纳。原告对被告的证据1-2本身无异议，但认为在投保时，被告没有将免责条款告知原告，所以该免责条款不适用原告。本院认为原告异议成立，故对该二证据予以采纳，对被告的欲证内容不予采纳。 本院依据上述有效证据和当事人陈述确认下列事实： 2002年11月20日，原告因病入住三门峡市人民医院治疗，经诊断为“脑梗死”，经治疗好转后，于2002年12月2日出院。2011年8月初，被告业务员刘格琴向原告丈夫刘君成宣传保险，刘君成与原告商议后，同意在被告处投保，并将原告的身份证交被告业务员办理保险。2011年9月1日，被告业务员将已填写好的《吉祥如意C款两全保险（分红型）》保单交刘君成签名，办理了“《吉祥如意C款两全保险（分红型）》、附加《住院费用医疗保险（2007）》”，刘君成为投保人，原告为被保险人，保险费合计2150元（其中主保险费1639元/年、附加保险费511元/年），保险金额分别为1万元，吉祥如意C款两全保险的保险期间为2011年9月3日零时起至2031年9月2日24时止，附加《住院费用医疗保险（2007）》的保险期间为2011年9月3日零时起至2012年9月2日24时止。被告对上述内容于2011年9月5日向原告出具了保险单，双方订立了《保险合同》，其中《住院费用医疗保险（2007）》条款载明：被保险人因同一意外伤害事故或疾病，及由此引起的并发症，必须住院治疗两次以上时，如每次出院日期与再次入院日期间隔未超过30日，视为一次住院。保险金给付为非城镇职工基本医疗保险参保人员住院杂项费及手术费减500元，其比例为不超过5000元的部分为70%（自付30%），超过5000元至1万元的部分为75%（自付25%）等。在投保人刘君成投保时，明确问被告业务员是否需要对原告体检，被告业务员因与原告夫妻认识，也知道原告曾得过脑血管病，并根据不是重大情况不需要体检的要求，遂答复不需要体检，同时也未告知刘君成在何种情况下保险不理赔的相关事宜。此后，原告分别在2012年9月2日和2013年9月2日，对《吉祥如意C款两全保险（分红型）》和附加《住院费用医疗保险（2007）》相继按约缴纳保费，其中2013年附加《住院费用医疗保险（2007）》的保险期间为2013年9月3日零时起至2014年9月2日24时止。2013年9月5日，原告因病入住三门峡市中心医院治疗，经诊断为“脑梗死”，经治疗，于当月22日病情好转出院，住院17天，花去医疗费6614.5元，其中有1947.6元已在陕县新型农村合作医疗管理中心报销，余款4666.9元；2013年10月12日，原告因“脑梗死和高血压”病症，再次入住三门峡市中心医院治疗，于当月22日病情好转出院，住院10天，花去医疗费6078.8元，其中有1557.72已在陕县新型农村合作医疗管理中心报销，余款4521.08元。原告出院后，按被告要求提供了出院证等相关理赔资料，要求按约理赔。2013年11月1日，被告依据保险条款作出理赔决定通知书，拒赔决定为：整案拒付、免除责任。2014年2月12日，原告起诉来院，请求处理。 本院认为：原、被告签订的《吉祥如意C款两全保险（分红型）》和附加《住院费用医疗保险（2007）》的保险合同，合法有效，本院予以确认。原告依约向被告缴纳了保险费，被告理应按合同约定向原告理赔，故原告的请求本院依法予以支持。关于原告请求被告赔付保险金9004.64元，原告的医疗费总额为12693.3元，已在陕县新型农村合作医疗管理中心报销3505.32元，余款9187.98元，按照保险合同的保险金给付比例计算为5000×70%＋（9187.98－500－5000）×75%＝6265.99元，超过部分本院不予支持。关于被告辩称的原告在签订保险合同前已患有脑梗死疾病，根据合同约定，被告不承担保险责任的辩由，由于在投保时被告业务员明知原告曾经患过脑血管病，并根据被告对投保“不是重大情况，不需要体检”的要求，答复不需要体检，且被告业务员也未告知原告及投保人刘君成关于保险合同的条款内容及保险人责任免除条款，故被告（保险人）关于责任免除条款不产生效力，被告的该辩由不能成立，本院不予采纳。 根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十五条、第十七条之规定，判决如下： 一、原告姚红霞与被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司签订的《吉祥如意C款两全保险（分红型）》和附加《住院费用医疗保险（2007）》保险合同继续履行。 二、被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司赔付原告姚红霞保险金6265.99元。款限本判决生效后十日内付清。 三、驳回原告姚红霞的其它诉讼请求。 如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。 案件受理费50元，由原告姚红霞承担15元，被告新华人寿保险股份有限公司三门峡中心支公司承担35元。 如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于三门峡市中级人民法院。
审 判 长 吕政民 审 判 员 王中英 人民陪审员 韩风仙
二Ο一四年四月二十八日
书 记 员 王晓琳 |
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