原告高端延与被告平安人寿南阳公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

原告高端延，女，汉族。

被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司（以下简称平安人寿南阳公司）。

负责人马庆彬，任公司总经理。

委托代理人王国晓，男，汉族，系该公司法律顾问。代理权限为特别授权。

原告高端延与被告平安人寿南阳公司人身保险合同纠纷一案，原告于2013年12月20日诉至本院。本院于2013年12月27日作出受理决定。并于2014年2月28日、2014年4月17日依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告高端延、被告平安人寿南阳公司的委托代理人王国晓均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告高端延诉称，2011年12月19日，原告在被告处购买了“智胜人生万能”保险。2013年11月8日，原告在朋友家参加喜宴时，吃饭过程中不慎将鱼刺卡到喉中，导致喉咙刺伤出血，当即呕吐不止。后原告被送往医院救治，住院6天，花费医疗费4200元。依据保险合同约定，本次意外伤害系保险理赔范围，但在原告向被告申请理赔时遭到拒绝。经多次交涉无果，为维护自身合法权益，原告诉至法院，请求依法判令被告支付原告保险赔偿金4200元（医疗费）及住院期间的各种费用1300元（包括误工费420元、护理费420元、营养费180元、生活补助费180元、交通费100元）,诉讼费由被告承担。

被告平安人寿南阳公司辩称，1.本案“中国平安人寿保险股份有限公司南阳支公司”作为被告，其诉讼主体不适格，故应依法驳回原告的起诉。2.原告高端延要求支付保险金4200元及住院费用1300元没有法律依据和事实依据。本案中高端延无任何证据能够证明其受到意外伤害，所以其不符合平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款约定的给付意外伤害保险金的条件。且原告住院的费用票据显示，其支出的医疗费为3922.67元，而非4200元，同时，原告所投保的两份一年期短险住院费用A(507)在发生保险事故时，效力已终止，其所主张的住院费用1300元没有任何法律依据。综上，应驳回原告的起诉

根据在本案诉讼过程中原、被告双方当事人的陈述及举证、质证情况，结合本庭对证据的认证，本院确认以下事实：2011年12月14日，原告高端延填写平安人寿南阳公司的人身保险投保书，申请购买被告的智胜人生附加智胜重疾、无忧意外（一年期）、无忧医疗A（一年期）、住院费用A（一年期）保险。在原告填写人身保险投保书、电子投保申请确认书、人身保险（个险渠道）投保提示书，给付了当期应缴保费后，于2011年12月15日填写了核保意见通知函， 2011年12月19日，被告同意合同成立，自该日起合同生效。2011年12月20日，被告给原告出具了个人人身保险保险单，保险合同编号为P320000004488727，保险项目为平安智胜人生终身寿险（万能型）（每期保费5000元）、附加智胜人生提前给付重大疾病（终身）、无忧意外伤害（一年期）、无忧意外伤害医疗保险A（一年期）、住院费用医疗保险A（一年期）（每期保费489元），其中无忧意外伤害医疗保险A（一年期）保险金额为10000元。2013年1月8日，高端延再次缴纳2012年12月19日至2013年12月19日的主险保费5000元，未再继续缴纳附加住院费用A保险费。

2013年11月8日，高端延参加朋友李某的喜宴在就餐时，不慎被异物卡住喉咙导致出血、呕吐，遂被同桌就餐的胡某某送往南阳市中心医院治疗，行电子鼻咽镜示咽喉炎，花费治疗费239元。次日，高端延因进食后再次呕血，又前往该院住院治疗，入院诊断为：“上消化道出血”，治疗至2013年11月15日出院，花费医疗费3922.67元，出院诊断为：“糜烂出血性食管炎、浅表性胃炎”。原告向被告公司申请理赔遭拒，原告诉至法院。

另查明，平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）保险条款约定的保险期间和续保为：“本附加险合同的保险期间为1年。每一保险期间届满之前，若我们未收到您不再继续投保的书面通知，则视作您申请续保，我们将按照以下约定续保本附加险合同：自您首次投保本附加险合同的生效日起，或自您非连续投保本附加险合同的生效日起，每5年为一保证续保期间。……”保险责任为：“被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付‘意外伤害医疗保险金’。在每一保单年度内，意外伤害医疗保险金累计给付以该年度保险金额为限。”合同对“意外伤害”的释义为：“指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”

上述查明事实，均有原、被告双方当事人在诉讼过程中的陈述及所举的保险合同、证人李某、胡某某、张某某的证言、南阳市中心医院的门诊费票据、住院费票据、住院病案等证据予以证明，并经庭审举证、质证，已记录在卷。

本院认为，本案中，原告高端延与被告平安人寿南阳公司签订的人身保险合同系各方当事人的真实意思表示，亦不违背国家法律法规的强制性规定，应为有效合同。因此，双方应按照合同的约定履行义务、享受权利。合同签订后，原告按照合同约定及时缴纳了保险费，被告亦应按照合同的约定承担相应的保险责任。现原告因意外导致受伤并进行治疗，则被告应按照合同约定的保险责任，及时按照原告在事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分给付意外伤害医疗保险金。因此，原告为治疗意外伤害共花费医疗费4161.67元，按照合同约定，被告应给付超过100元的部分，即4060.67元。关于原告诉讼请求的其他部分，因无合同及法律依据，本院不予支持。本案事实清楚，责任明晰，依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条及相关司法解释之规定，判决如下：

一、本判决生效后三十日内，被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司支付原告高端延保险合同编号为P320000004488727的附加无忧意外伤害医疗保险A保险金4060.67元。

二、驳回原告高端延的其他诉讼请求。

一审案件受理费50元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司南阳中心支公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省南阳市中级人民法院。

                                             审 判 长  曹    伟

                                             审 判 员  徐    阁

                                             审 判 员  张 芳 芳

                                             二○一四年五月三日

                                             书 记 员  马    艳