|
河南省焦作市中级人民法院 民 事 判 决 书 （2014）焦民二金终字第00097号 上诉人（原审被告）中国人民健康保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地，焦作市。 负责人李文静，总经理。 委托代理人李力，河南力诚律师事务所律师。 委托代理人梁雪玲，女，1975年11月4日出生。 被上诉人（原审原告）韩小军，男，1971年12月11日出生，住温县。 委托代理人赵振江，河南豫星律师事务所律师助理。 委托代理人郭应涛，河南豫星律师事务所律师。 上诉人中国人民健康保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称健康保险焦作公司）与被上诉人韩小军人身保险合同纠纷一案，韩小军于2014年5月13日向温县人民法院提起诉讼。温县人民法院于2014年8月10日作出（2014）温民二金初字第00082号民事判决。健康保险焦作公司不服于2014年9月3日提起上诉。本院于2014年9月24日受理后，依法组成合议庭于2014年10月11日公开开庭进行了审理。上诉人健康保险焦作公司委托代理人李力、梁雪玲，被上诉人韩小军委托代理人赵振江、郭应涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审判决认定，2012年6月19日，原告以网上电销的方式在被告处投保了一份人身意外伤害保险。其中医疗费保险金额为10000元，意外伤残保险金额为80000元。保险期间自2012年6月19日零时起至2013年6月18日二十四时止。2013年6月8日，原告在温县赵堡镇东新庄拔丝厂工作期间，不慎被机器压伤左前臂，当即被送往中国人民解放军第九十一中心医院就诊。经诊断为左尺桡骨中段开放性粉碎性骨折；左尺、桡动静脉开放性断裂；左正中神经、尺神经、桡神经开放性损伤；左前臂伸曲肌群开放性断裂并缺损；左前臂皮肤广泛撕脱。共计住院41天，花去医疗费77141.55元。原告伤残等级经本院委托焦作市天援法医临床司法鉴定所鉴定为五级伤残。 原审法院认为，原、被告签订的保险合同依法成立，双方均应本着诚实信用的原则来全面履行各自的权利和义务。被告健康保险公司应对原告韩小军的各项损失及时合理地作出理赔。原告花去医疗费77141.55元，应由被告在意外医疗保险金范围内赔偿10000元。原告伤残等级为五级，其伤残赔偿金计算如下：2013年河南农村居民人均纯收入8475.34元／年×20年×60%为101704.08元，应由被告健康保险公司在意外伤残保险金范围内赔偿80000元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十一条、参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案的司法解释》第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决被告中国人民健康保险股份有限公司焦作中心支公司在意外医疗保险金范围内赔偿原告韩小军10000元，在意外伤残保险金范围内赔偿原告韩小军80000元，合计90000元，在本判决生效后十日内履行。案件受理费2050元，减半收取1025元，由被告中国人民健康保险股份有限公司焦作中心支公司负担。 健康保险焦作公司上诉称，本案为短期意外人身伤害保险合同，上诉人至今未接到被上诉人的理赔申请和相关申请资料，若被上诉人诉状内容属实，上诉人同意按照保险合同约定支付办法在1万元保险金额内支付意外医疗保险金；关于意外伤残保险合同约定：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故之日起180天内造成本公司所附“残疾程度给付比例表”中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。一审判决在认定本案为保险合同的前提下，又按人身伤害标准判令上诉人支付8万元伤残赔偿金错误。请求：1、撤销一审判决，改判在1万元保险金范围内根据被上诉人的实际医疗费支出情况承担保险责任，改判双方按保险合同约定履行权利义务。2、被上诉人承担一、二审诉讼费用。 韩小军在法定期限内未提交答辩状，其在二审庭审期间口头答辩称应驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。本案中上诉人从未给被上诉人任何保险条款和签订过保险合同，仅有上诉人的代理人给的一个保险卡，上诉人没有告知过被上诉人赔偿比例，一审判决赔偿1万元符合法律规定；上诉人也未告知被上诉人应按哪个伤残评定标准赔偿，一审期间双方还协商确定了鉴定机构，适用工伤鉴定标准适当，上诉人也未要求重新鉴定。 根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争执焦点为上诉人应否该赔偿被上诉人医疗费1万元、伤残赔偿金8万元，如应赔偿，关于赔偿数额应按什么标准计算。 针对焦点问题，健康保险焦作公司认为上诉人不应支付被上诉人伤残金8万元，上诉人应按合同约定同意在1万元医疗保险金额内核实票据后支付医疗保险金；若构成意外伤残，应按保险合同所附残疾程度和给付比例进行鉴定，按规定支付残疾赔偿金。本案中被上诉人一边认可保险合同享受权利，一边又否认保险合同。被上诉人也认可该保险合同，赔偿应在保险合同的约定范围内进行。其在二审期间提供如下证据：1、共计25页的保险合同及相关条款和电子销售的演示步骤，证明本案保险合同依法成立，双方权利义务明确。韩小军的质证意见为，该证据不是新证据，对第一页的真实性无异议，对其余证据的真实性均有异议，也不能证明上诉人的证明指向。2、提供并演示了韩小军保险卡的激活过程，证明韩小军在投保时已明知了保险条款的保险责任和该保险所适用的残疾赔偿比例表。韩小军的质证意见为所演示的激活过程不能证明已将该条款及流程告知了韩小军，该卡是上诉人业务员杨霞直接送到厂里，韩小军是在出事后才知道有该卡。经审查本院认为，因韩小军对证据1中的第一页无异议，本院对第一页的无忧卡予以确认；证据1中的其余证据因系复印件，且为人保健康吉祥卡的内容，与本案无忧卡不同，本院在本案中不予采信。因韩小军并未对证据2的内容的真实性提出异议，本院对该证据予以采信。 韩小军认为上诉人应赔偿被上诉人1万元保险金，被上诉人的医疗费用已达7万余元，远超免赔率；从激活卡看身故和烧伤最高赔偿是8万元，没有约定按比例赔偿，按照司法鉴定的伤残等级及农村纯收入标准，伤残金已达10万余元，远高于合同约定；一审鉴定是双方协商确定的，上诉人没有异议，该鉴定合法有效；上诉人没有证据证明被上诉人看过保险合同和对免责条款已尽到明确告知义务。故一审判决正确，应予以维持。其在二审期间提供了夏志强的激活卡一张，该卡和被上诉人的卡同一批办理，系被上诉人将身份证给业务员，上诉人公司业务员将卡送来，被上诉人并没有经过电脑操作，上诉人也未尽到提示告知义务。健康保险焦作公司的质证意见为该卡与本案无关。经审查本院认为健康保险焦作公司未对该卡的真实性提出异议，本院对该证据予以采信。 经本院审理查明的新的案件事实为，人保健康公司的网上办理保险卡激活页面可以显示在注册无忧卡之前，保险公司设置的激活页面上显示保险责任、责任免除事项、投保说明和持卡人须知，持卡须知中显示了红色的《中国人民健康保险股份有限公司福佑专家人身意外团体意外伤害保险责任条款》、《中国人民健康保险股份有限公司守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险责任条款》，但该两个条款须另行点击方可弹出新的页面显示保险责任条款详细内容及附表残疾程度与给付比例表、意外伤害事故烧伤保险金给付比例表和《守护专家意外医疗（推广版）团体医疗保险》保障表。该页面最后以点击打√方式特别显示“以上所有告知、条款及相关声明我已经阅读并理解后”方可进入输入卡号密码校验码进行无忧卡激活。 对该卡的激活韩小军认为是其所在企业把其身份证号码要出来用于购买保险，由健康保险焦作公司的业务员杨霞激活后交给韩小军所在企业的；健康保险焦作公司认为杨霞是其当时经办的业务员，现已离职，但是否由杨霞激活不清楚，没有持卡人的身份证信息，该卡不可能激活。 其余案件事实与原审法院认定事实一致。 本院认为，韩小军所在企业在购买健康保险焦作公司的全年无忧卡并被以韩小军的个人信息在网上被激活之后，韩小军和健康保险焦作公司之间形成了保险合同关系，在韩小军出事故之后，健康保险焦作公司应当给付韩小军意外医疗保险金和意外伤残保险金。对韩小军的残疾赔偿究竟应该按保险合同所附的残疾程度与给付比例表约定给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险还是按照残疾赔偿金计算标准给付的问题，因为按照保险公司激活页面的设置可以看出，无需点击阅读保险责任条款的详细内容及附表残疾程度与给付比例表的内容，只要点击√同意也可进入个人信息及无忧卡的激活页面，即进入电子保险合同的签订过程并签订保险合同，可见仅从激活页面设置来看健康保险焦作公司对此并未完全尽到告知、提示和说明义务。同时本案中对无忧卡的实际注册激活人是否为保险公司业务员杨霞双方意见不一，但因为涉及本案的无忧卡是韩小军所在企业为职工所买的数份无忧卡之一，这些卡均由杨霞经办，而健康保险焦作公司也不能证明杨霞在办理该卡时并未代替投保人进行激活，故对激活页面所设置的保险责任条款详细内容及附表残疾程度与给付比例表的内容及法律后果，健康保险焦作公司并未对韩小军进行过告知、提示和说明，该部分内容对韩小军不产生效力，原审法院按照伤残赔偿金计算赔偿并无不当。健康保险焦作公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费2050元由健康保险焦作公司负担。 本判决为终审判决。 审 判 长 贾文宇 审 判 员 司园春 代审判员 米新秀 二〇一四年十二月八日 书 记 员 于俊杰 |
