| 河南省商丘市中级人民法院 |
| 民事判决书 |
| （2014）商民二终字第659号 |
上诉人（原审被告）中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司。 负责人夏文涛。 委托代理人何洪新。 被上诉人（原审原告）郭宏图，男。 委托代理人王翔，河南公朴律师事务所。 上诉人中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司（以下简称中华联合财险商丘支公司）因与被上诉人郭宏图人身保险合同纠纷一案，郭宏图于2013年12月25日向永城市人民法院提起诉讼，请求依法判令中华联合财险商丘支公司给付其意外医疗保险金20000元，意外残疾赔偿金30000元并承担诉讼费用。该院于2014年3月20日作出（2014）永民金初字第3号民事判决。中华联合财险商丘支公司不服该判决，向本院提出上诉。本院于2014年6月30日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年7月21日公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人何洪新，被上诉人的委托代理人王翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。 原审法院查明：2013年5月21日，刘文权在中华联合财险商丘支公司处投保了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险。投保工程名称为：永城市丰庄未来城2期A区5号。保险项目：意外伤害每人保额300000元；意外医疗每人保额40000元；医疗伤害医疗保险：免赔额100元，赔付比例80％。保险期间：自2013年5月22日0时起至2014年5月21日24时止。中华联合财险商丘支公司收取刘文权保险费4655元。 郭宏图系刘文权雇佣人员，2013年7月23日，郭宏图在永城市丰庄未来城2期施工时，被钢丝绞伤右手，伤后在徐州仁慈医院住院治疗，治疗期间花费医疗费用18012.9元。2013年9月16日，经商丘普济法医临床司法鉴定所鉴定：其右手示中指强直、短缩，环指中节指骨基底部以远后缺失。其人身损伤构成七级伤残，郭宏图为此支付鉴定费用200元。 原审法院认为，2013年5月21日，刘文权在中华联合财险商丘支公司处投保了其承建的永城市丰庄未来城2期A区5号工程的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险及建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险。郭宏图系刘文权的雇佣人员，承保期间，在施工过程中，郭宏图右手被钢丝绞伤，构成七级伤残。中华联合财险商丘支公司理应按保险合同约定，承担赔偿郭宏图意外医疗及意外伤害保险的责任。本案中，郭宏图花费医疗费用18012.90元，减去免赔额100元后，按80％的给付比例，中华联合财险商丘支公司应赔偿郭宏图医疗费用14330.32元。郭宏图的伤情构成七级伤残，按双方的保险条款约定，其要求中华联合财险商丘支公司赔偿残疾赔偿金30000元，应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：一、中华联合财险商丘支公司赔偿郭宏图医疗费14330.32元，残疾赔偿金30000元，共计44330.32元。该判决生效后十日内履行完毕。二、驳回郭宏图的其他诉讼请求。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1050元，由郭宏图负担50元，中华联合财险商丘支公司负担1000元。 上诉人中华联合财险商丘支公司上诉称：原审认定事实不清，关于被上诉人的损失情况，原审法院并未查明。1、被上诉人的伤残等级，应当按照保险合同的约定，按照《团体意外险》的伤残鉴定标准进行鉴定。目前，在我国关于伤残等级鉴定有三种，其一是交通事故人身损害伤残鉴定，其二是劳动能力职业病鉴定，其三是当事人制作并备案通过的残疾程度鉴定标准。本案系保险合同纠纷案件，在保险合同未确认无效前提下，不应当违背当事人的约定另行适用其他标准进行裁判或鉴定。2、医疗费，按照保险合同约定，应当扣除非医保用药，对于被上诉人不提供何为非医保用药，何为医保用药的情况下，按照证据规则，被上诉人应当承担举证不能的责任或按照司法实践折扣不低于20％的非医保用药。3、团体意外险，有绝对免赔率，即每起案件应绝对免赔20％或200元。请求撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。 被上诉人郭宏图答辩称：一、原审庭审中，上诉人对被上诉人提供的证据既未提出异议，也未对残疾程度鉴定意见提出重新鉴定申请，显然认可了被上诉人提供的证据。二、上诉人所称第三种鉴定标准属内部参照标准，仅供内部使用，不能对抗第三人，退一步讲，即使属合同条款约定，也属无效条款。三、被上诉人受伤后被送往医院抢救治疗，如何用药，被上诉人没有选择的余地。退一步讲，如何区分医保用药和非医保用药，针对用药的合理性，应当通过有鉴定资质的鉴定机构鉴定，而上诉人原审并未提出鉴定，显然是对其权利的放弃。原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。 根据双方当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：原审法院对涉案司法鉴定意见书予以采信及对医疗费数额的认定是否适当。双方当事人对争议焦点均无异议和补充。 二审中，双方当事人均没有提供新的证据材料。 本院经审理查明的事实与一审查明的事实相同。 本院认为，本案双方当事人对事故发生及上诉人应当承担保险责任的事实均无异议，仅对伤残鉴定标准、非医保用药、免赔率持有异议。从原审卷宗材料看，上诉人上诉所称其公司制作并备案通过的残疾程度鉴定标准，实为保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该比例表是赔偿金给付比例的约定，不能理解为对鉴定标准的约定，本案被上诉人在施工中遭受意外伤害，鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定为七级伤残，符合被上诉人工作实际，且本案上诉人在一审没有申请重新鉴定，二审以鉴定标准应以比例表标准鉴定没有法律依据。对医保用药问题，被上诉人因伤住院治疗，其用药系医疗机构根据伤者伤情所使用，属于治疗所必要支出，上诉人无证据证明哪些用药属于非医保用药或者不必要用药应予扣除，原审法院对医疗费数额的认定并无不当。免赔率问题，对附加医疗保险，原审法院已经按照保险条款对最终金额作出了裁判，经审查团体人身意外伤害保险条款，并未发现存在绝对免赔率20％或200元的约定，上诉人该项诉请没有合同依据。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处适当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下： 驳回上诉，维持原判。 二审案件受理费1050元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司商丘中心支公司负担。 本判决为终审判决。
审 判 长 刘一宇 审 判 员 黄明志 代理审判员 宁传正
二〇一四年八月二十二日
书 记 员 杨牧霖 |
